王 康,孙晓川,刘 科

创伤性颅脑损伤(TBI)在世界范围内是致死、致残的主要原因。随着CT技术及颅内压监测的广泛应用，生命支持技术等的发展，重型颅脑损伤死亡率呈下降趋势，资料显示，1970～1990年20年间，重型颅脑损伤患者死亡率每10年下降9%[1]。特别是美国颅脑损伤救治指南(1996，2000，2007)及欧洲颅脑损伤救治指南(1997)发布后，强调了颅内压监测和规范化治疗，重型颅脑损伤患者死亡率从上世纪80年代的40%左右降到目前的20%左右[2]。目前，颅内压监测已成为颅脑损伤救治中最重要的手段之一，但近年来，颅内压监测对重型颅脑损伤的临床价值有不同的意见，本文就重型颅脑损伤颅内压监测临床研究进展综述如下。

1 重型颅脑损伤颅内压监测的积极意义

重型颅脑损伤后，颅内压增高有时难以用神经功能检查来预测，且颅内压往往随时间动态变化，因此，连续颅内压监测就显得十分必要。并且，神经功能检查有其局限性，灵敏度差，往往滞后； 格拉斯哥昏迷评分(GCS)也不能准确地反映重型颅脑损伤患者的颅内压情况。20世纪60年代，Lundberg等[3-5]的开创性工作为现代颅内压监测奠定了基础，确立了脑室型颅内压监测作为一种安全的颅内压监测方式而被接受，并描述了不同波型与颅内病变的关系。他描述了颅内压由25mmHg升至75mmHg时的特征波-A波，这可能是脑疝形成早期的信号。自此，颅内压监测逐渐开始应用于重型颅脑损伤的救治。

近年来，越来越多的临床试验得出结论： 颅脑损伤后颅内压监测可改善预后。Farahvar等[6]统计了1 446名重型颅脑损伤患者，其中1 202名患者进行了有创颅内压监测，244名患者未进行有创颅内压监测，比较两组患者2周后死亡率，结果表明颅内压监测组2周后死亡率明显降低。Alali等[7]分析了来自美国及加拿大的155家医院的10 628例重型颅脑损伤患者临床资料，结果表明颅内压监测病例中，院内死亡率更低，颅内压监测可显著降低重型颅脑损伤后死亡风险，因此，更加广泛的颅内压监测是必要的。Talving等[8]的一项前瞻性观察研究结果表明颅内压监测组较未监测组院内死亡率明显降低，同时因脑疝而导致的死亡率未监测组较监测组明显较高。一项对1970年以来的临床试验的Meta分析结果表明： 创伤性颅脑损伤患者进行有创颅内压监测相对于未进行颅内压监测的患者，死亡率下降12%，取得较好疗效的患者亦多出6%[9]。一个基本观点是： 颅内压监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察病人病情变化、早期诊断、判断手术时机、指导临床药物治疗、判断和改善预后的重要手段。由于其安全性、相对较低的并发症，早期、连续的颅内压监测则显得十分必要。在大多数发达国家的创伤中心，颅内压监测已逐渐成为重型颅脑损伤患者的治疗标准。现行的美国颅脑损伤救治指南中，颅内压监测亦被推荐使用。

2 颅脑创伤颅内压监测存在争议的问题

尽管在重型颅脑损伤中患者进行颅内压监测是必要的，但其有效性仍缺乏前瞻性随机对照研究(RCT)，尚存在诸多争议[10]，如数据的准确性及感染、出血、脑脊液漏等风险。Cremer等[11]回顾性分析了两个Ⅰ级创伤中心(A中心及B中心)的病例，仅B中心67%的患者进行了颅内压监测，最终，Cremer等并没有找到颅内压监测改善重型颅脑损伤患者预后的证据。Shafi等[12]回顾性分析了1 646名重型颅脑损伤患者临床资料，将其分成颅内压监测组及未监测组，结果颅内压监测组在死亡率，出院时的神经功能障碍程度甚至更差。

Cremer等[11]和Shafi等[12]的研究均缺乏一些关键的关于人口混杂因素的详细信息，既不是随机对照研究，也缺乏对治疗方案的充分描述。尽管如此，这些报道却有助于提醒我们颅内压监测在改善预后方面证据的不足。长期以来，神经外科医生一直致力于寻找一种前瞻性随机对照研究方法，以便能够获取颅内压监测改善重型颅脑损伤患者预后的直接证据。最近，Chesnut等[13]提出了一项研究方案 (BEST:TRIP) ，以便确定颅内压监测的有效性，并据此在拉丁美洲完成了一项多中心前瞻性随机对照试验，其结果发表在2012年12月的《新英格兰杂志医学版》上[14]。在这项试验中，根据美国颅脑损伤救治指南，324例13岁以上，符合颅内压监测条件的被收治入神经外科重症监护室(NICU)的重型颅脑损伤患者被随机分成两组： 颅内压监测组及影像学-临床检验组。以生存时间，意识障碍程度，伤后3个月及6个月的神经功能状态以及伤后6个月的神经心理状态等作为主要指标综合评价其预后，以NICU治疗时间等作为次要指标。其结果表明： 两组患者之间的主要预后指标差异没有统计学意义。作者由此得出结论： 对于重型颅脑损伤患者，颅内压监测下的治疗并不优越于基于影像学及临床检验学的治疗。Chesnut等[14]的研究中，对于如何管理两组病人均有详细的说明，作者有大量的临床经验以制定合理的治疗方案，在缺乏颅内压监测的基础上提出的降颅内压治疗方案也比较健全。试验过程较严谨： 人员的培训，试验过程的监督、安全性、数据验证等均根据很高的标准进行计划。随机“否认”对患者进行颅内压监测治疗的道德问题也得到了很好的解决。

值得注意的是，Farahvar等[6]的研究中颅内压监测组及未监测组(ICP监测组死亡率为19.6%，未监测组为33.2%)。与BEST:TRIP研究组中两组患者的死亡率相似。但与之相反，Farahvar的试验结果却表明： 两组患者之间死亡率的差异有统计学意义，作者因此认为颅内压监测组的预后优于未监测组。

BEST:TRIP研究的外部效度值得商榷，由此可能导致整个试验结果的可靠性降低。该项研究分别在拉丁美洲的5个医学中心实施。事实上，即使是在顶级的医学中心间也很难做到实际治疗方案的一致性。Lingsma等[15]对美国及欧洲各个医学中心的重型颅脑损伤患者预后差异性的研究表明，不同医学中心间重型颅脑损伤患者的预后出现不良后果的概率有很大的差别，在欧洲甚至会达到3.8倍。治疗方案的不同可能会发生在各个中心之间，有时各个中心的内部也可能会出现治疗方案的差异，因此各个中心间患者预后会出现较大的差异。另一方面，在发达国家，其院前急救系统更加先进，重型颅脑损伤患者绝大多数通过救护车送至创伤中心，而在本项研究中，这一数字仅为45%[16]。

Hartl和Stieg[17]对BEST:TRIP这项研究提出了疑问，在玻利维亚及厄瓜多尔这样的发展中国家取得的研究结果是否同样适用于如美国、欧洲等医学高度发达的国家。并且对该研究的治疗过程亦提出了不同的看法，他们认为本研究过程中出现的长时间的低灌注压及重度过度通气、大剂量巴比妥类药物、高渗盐水的使用(两组患者差异性明显)及营养支持的不足均可能导致相关的不良反应及并发症，影响试验结果的准确性。而这些治疗方式或治疗过程中出现的低灌注压、营养不足等均为应当避免的因素。另一方面，在BEST：TRIP这项研究中，缺乏动脉压相关数据。而动脉压是判断重型颅脑损伤患者预后的最重要的预测因素之一[18]， 并且动脉压也是唯一一项可被治疗所直接影响的变量。

另一项对BEST:TRIP研究关注的问题是颅内压监测的一个重要优势是可行脑脊液引流，从而达到降低颅内压的目的，有时这可能会挽救患者生命或者进行脑保护治疗。常规开放脑脊液外引流的创伤中心，颅脑损伤患者死亡率明显较不行或偶尔行脑室穿刺外引流的中心低[2]。而在BEST:TRIP这项研究中，两组患者之间在行脑脊液引流方面并没有显著差异，这可能会影响本试验的结果。

尽管如此，BEST:TRIP研究的结果表明，在某些特定环境下，完善的神经外科护理，及时的影像学检查，积极的神经保护治疗在减轻脑水肿、防止二次脑损伤方面可能会达到与颅内压监测相同的效果。尽管很多作者对Chesnut等[14]的研究提出了疑问，但正如作者所言，作者既不反对颅内压监测的价值，也没有对重型颅脑创伤的积极治疗提出质疑，而是希望以此对颅内压监测的价值在重型颅脑损伤的多模式现代治疗中能有一个更清晰准确的定位。而该试验结果也表明，颅内压监测组患者接受NICU治疗时间较未监测组明显降低，由此说明颅内压监测可能会是一种更高效的治疗方式。

3 颅内压监测与其他治疗和检查手段结合对重型颅脑损伤的临床价值

3.1颅脑损伤后CT计分与颅内压的相关性研究 重型颅脑损伤后，颅脑CT计分方式主要包括Marshall计分[19]及Rotterdam计分[20]。一般认为，颅内压增高可能导致脑池、脑室系统受压、中线结构移位等影像学改变。但是，目前有研究对CT等影像学表现与颅内压监测值是否具有良好的相关性仍存有怀疑。Inaba等[21]分析了47例闭合性颅脑损伤患者颅脑CT特点与颅内压及灌注压的关系，结果表明CT表现与颅内压升高及灌注压降低无明显相关性。2012年，Katsnelson等[22]分析101例重型颅脑损伤患者临床资料后发现重型颅脑损伤后颅脑CT计分(Marshall,Rotterdam 计分)与颅内压无明显相关性。相反，也有报道表明，重型颅脑损伤后颅内压监测值与影像学改变之间可能具有良好的相关性。Eisenberg等[23]分析了753例重型颅脑损伤患者首次CT影像学特点，结果表明： 当CT表现为中线移位，脑室或脑池受压或消失以及蛛网膜下腔出血时，更可能导致颅内压增高乃至死亡。Maas等[20]的研究也表明脑基底池受压及中线结构移位超过5mm死亡率更高。李进京等[24]在分析了28例中重度颅脑损伤病人颅内压与CT影像学特点后认为颅内压与CT影像学特点具有较好相关性。因此，重型颅脑损伤后颅内压监测与CT等影像学之间的相关性还需要更多大样本的前瞻性随机对照研究，同时需进一步优化颅脑CT计分方式。

3.2重型颅脑损伤后脑氧分压与颅内压的相关性研究 通常认为，脑氧分压在降低重型颅脑损伤后二次缺血缺氧性损害方面扮演着重要作用，缺氧可能导致脑水肿加重，从而导致颅内压增高。有研究认为入院时低脑氧分压可作为脑死亡的独立预测指标[25]。但目前研究结果表明颅内高压或低灌注压与脑氧分压之间并无明显相关性。Stiefel等[26]对25例重型颅脑损伤患者在伤后6h内即行脑氧分压和颅内压监测，治疗目标为维持颅内压在25mmHg以下，脑灌注压在60mmHg以上，结果发现即使经过充分脑复苏治疗后仍有将近1/3的重型颅脑损伤患者在伤后即出现脑缺血。Katsnelson等[22]的研究亦未发现重型颅脑损伤后脑氧分压与颅内压之间存在某种相关性。Chang等[27]分析了27例重型颅脑损伤患者临床资料后认为重型颅脑损伤后脑缺氧十分常见，并且与颅内压升高无明显相关性，大多数发生脑缺氧时颅内压及脑灌注压通常在可接受的目标范围之内，提示高颅内压或低灌注压可能并非脑缺氧的唯一原因。

4 重型颅脑损伤后颅内压监测展望

当前重型颅脑损伤发病率仍居高不下，颅内压监测已越来越受到临床重视，但其缺乏前瞻性随机对照研究却是不争的事实[2]，因此，更多颅内压监测的前瞻性随机对照研究则显得十分必要。但一个不容忽视的问题是，重型颅脑损伤后伤情复杂，各种因素混杂，往往很难制定出令人满意的前瞻性随机对照研究。如何取得随机对照，如何达到治疗方案的一致性以及研究结果的推广意义等问题尚需进一步研究。颅内压监测作为一种监测手段作为颅脑损伤多模式治疗策略中的一部分，应当与神经影像学检查、脑氧分压监测以及神经功能检查相结合，指导临床治疗决策，改善预后。

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