岳立群,宋爱国，朱国强

对于Fraser Ⅰ型(股骨、胫骨均为骨干骨折)的浮膝损伤，股骨骨折使用髓内固定需要牵引床，股骨固定后需重新摆体位、重新消毒、铺单，再行胫骨手术，增加流程，延长手术时间，增加术中风险。2004年8月～2012年10月我们应用经膝单一切口，股骨逆行髁上钉、胫骨顺行髓内钉治疗13例Fraser Ⅰ型浮膝损伤,其中失访2例，现将11例治疗效果报告如下。

临床资料

1一般资料本组11例，男性9例，女性2例； 年龄24～59岁，平均34岁。致伤原因： 道路交通伤10例，高处坠落伤1例。均为Fraser Ⅰ型浮膝损伤； 开放骨折5例(股骨2例，胫骨3例)。合并脑损伤2例，胸部损伤6例，腹部损伤2例，合并髋臼骨折2例，骨盆骨折2例，合并其他部位骨折6例。

2治疗根据损害控制原则急诊处理合并损伤(颅脑、眶颧、胸腹、泌尿系)、骨折初期治疗(开放骨折行清创外固定架或牵引治疗、闭合骨折牵引或石膏固定)，进入监护病房进一步稳定，平稳后骨折终极治疗： 短期内拆除牵引或外固定架直接更换髓内钉。股骨骨折行逆行髓内钉、胫骨顺行髓内钉固定。全麻或硬膜外麻醉，患肢上止血带，于髌下正中行纵向4.0cm切口，纵向分离髌韧带，屈膝40°沿髌骨后方以血管钳潜行分离，保护膝关节滑膜，于股骨髁间分离滑膜，于股骨髁间中点后交叉韧带前5mm置入导针，依透视调整导针位置至最佳，沿导针扩髓内钉入点，以小拉勾保护髌骨软骨，常规操作置入股骨髓内钉。屈膝90°，于髌韧带下方滑膜外、胫骨髓内钉入点处少量剥离滑膜与胫骨平台附着，常规操作置入胫骨髓内钉。固定后认真清理关节内骨削，彻底冲洗，不置放引流。术后3～5d行CPM功能训练。初期治疗至终极治疗时间间隔4～22d。

3结果1例Ⅱ期行股骨延迟愈合髂骨植骨术促进骨折愈合，随访6～49个月，平均15个月，骨折均愈合。依据Kalström和Olerud评价标准： 优3例，良3例，一般4例(均为开放骨折，3例合并韧带损伤)，差1例(开放骨折合并坐骨神经损伤并发异位骨化)。

讨 论

髓内钉是符合生物力学要求、轴心固定的微创技术，成为Fraser Ⅰ型的浮膝损伤治疗首选。对于此型的浮膝损伤，应用经膝单一切口髓内固定有明显的优越性： 一个体位、一次铺单同时解决股骨、胫骨稳定性重建，减少流程，缩短手术时间，减少感染机会，切口小，术中出血量少，几乎不用输血，术后下地时间早，早期功能训练，切口愈合好等。粉碎骨折选择交锁髓内钉； 对于不严重粉碎骨折、固定后断端有接触、不至于发生短缩者选择膨胀髓内钉。膨胀式髓内钉为以色列迪索泰公司产品，为特种钢质材料制成。钉体外有4根辐条，膨胀后按髓腔形态分布，非点状固定，增加把持性，减少局部应力，杜绝远端锁钉部及其远端骨折的并发症，膨胀后4根辐条的方形形状具抗旋转作用。对于简单的横折或小短斜型骨折，IM型膨胀钉不带近端锁钉，操作更加简便、损伤更小、恢复更快。

经膝单一切口治疗浮膝损伤重点为虽经膝切口，但未进关节滑膜腔，即经滑膜外手术。保护好滑膜，扩髓产生骨削不至于散落关节腔、易于清理，减少异位骨化概率，保护好滑膜，有利于保护软骨，减少关节黏连及骨关节炎概率。

浮膝损伤常常合并韧带损伤，早期诊断很困难，易致关节僵直，活动受限。支具保护下早期关节功能训练，如发现患者不配合无法很好完成康复目标，早期行全麻下推拿松解，术后继续CPM治疗。

本组病例效果较国外文献有差距[1-2]，究其原因首先本组病例合并伤多，合并髋臼、骨盆、膝关节韧带损伤等。如1例合并坐骨神经损伤，术后出现严重异位骨化，过分强调口服药物，早期未行放射治疗，如行放疗可能改善疗效； 其次因条件所限，本组病例骨折固定后没有同时行韧带重建手术，随访时患者多已耐受，未行Ⅱ期韧带重建，亦影响治疗效果。早期病例随访发现关节僵硬未能早期行全麻下手法松解亦影响最终治疗效果。

Fraser Ⅰ型浮膝损伤经单一切口应用髓内钉固定结合CPM早期功能训练，创伤小、恢复快，疗效满意。手术术中注意滑膜外操作，术后认真清理关节，术后早期康复训练，效果不佳早期全麻下手法推拿，口服氨糖美辛预防异位骨化，发现异位骨化必要时早期放疗，从而改善疗效。

参考文献：

[1] Ostrum RF.Treatment of floating knee injuries through a single percutaneous approach[J].Clin Orthop,2000,(375):43-50.

[2] Hegazy AM.Surgical management of ipsilateral fracture of the femur and tibia in adults (the floating knee): postoperative clinical,radiological,and functional outcomes[J].Clin Orthop Surg,2011,3(2):133-139.