张远富，黄 强

近年来，闭合性肝损伤的发生率明显升高，尽管目前诊疗技术不断提高，但死亡率仍居高不下，创伤致严重肝脏损伤，其死亡率可达12%左右[1]。我们将损害控制理念(damage control surgery，DCS)应用于闭合性肝损伤的临床救治中,取得了良好的效果,现报道如下。

临床资料

1一般资料分析合川区中西医结合医院2009年1月～2013年11月期间收治70例外伤致肝脏破裂患者临床资料，2009年1月～2010年12月期间收治的27例采用传统治疗方法(传统组)，男性20例,女性7例； 年龄11～75岁，平均(37.1±20.4)岁。道路交通伤22例,坠落伤2例,砸伤3例。根据美国AAST分级标准[2]： Ⅰ级13例,Ⅱ级10例,Ⅲ级2例,Ⅳ级2例。肝右叶伤18例,肝左叶伤8例,肝尾叶伤1例。合并伤9例,其中合并腹壁挫伤6例,肾挫伤1例,后腹膜血肿2例,结肠穿孔1例,右侧肋骨骨折4例,颅脑伤1例。2011年1月～2013年11月期间收治的43例采用损害控制措施治疗(DCS组)，男性29 例，女性14例； 年龄18～74岁，平均(40.1±16.4)岁。道路交通伤24例，坠落伤6例，殴打致伤6例，重物砸伤5例，其他致伤2例。AAST分级： Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例，Ⅴ级5例。其中合并多发肋骨骨折15例，颅脑损伤2例，股骨颈骨折1例，锁骨骨折1例，后腹膜血肿3例，脾破裂1例，小肠破裂1例，横结肠破裂1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2治疗方法通过查体和相关检查，初步判断患者需手术治疗或非手术治疗，传统组患者手术指征多凭主观经验，患者入院时有失血性休克表现、腹腔穿刺抽出不凝血及有腹膜炎表现，均主张快速行剖腹探查。DCS组患者的手术指征更为严格，按以下常规标准选择非手术治疗病例: 入院时循环稳定或中等量输液后循环迅速稳定; 观察期间肝损伤所需输血量<400～800ml; B超或CT测定腹血量<600ml,且出血量增加<200ml/h; CT检查确定肝损伤Ⅰ～Ⅲ级; Ⅳ、Ⅴ级严重肝损伤经重复CT检查确认创伤已稳定或好转,腹腔积血量未增加;未发现其他需立即手术的情况。非手术治疗措施为: (1) 快速补充血容量、输血,维持水、电解质平衡； (2) 绝对卧床休息(至少2周)； (3) 禁食、胃肠减压、通便,减轻腹压增加因素； (4) 转入重症ICU,严密观察生命体征、精神状态、意识情况和腹部体征变化； (5) 使用凝血酶、凝血酶原复合物等止血药物及预防性使用胆汁内浓度高的抗生素； (6) 药物治疗降低门静脉压力,生长抑素14肽(思他宁)3～6mg或生长抑素8肽(善宁)16～112mg 24h静脉维持； (7) 监测血常规,了解红细胞比容及血红蛋白变化； (8) B超或CT动态观察腹内情况。合并介入治疗措施为: 在非手术治疗基础上+介入治疗,包括肝动脉栓塞、B超经皮穿刺置管引流、逆行胰胆管造影术(ERCP)+鼻胆管引流术(ENBD),肝动脉栓塞即经股动脉插管至肝固有动脉或左右肝动脉分支,明确出血部位,选择可吸收性明胶海绵颗粒动脉栓塞。

传统组患者手术方式多采用确定性手术，以彻底止血为主要目的； DCS组患者手术方式的选择依据患者的具体情况，部分采用损害控制性手术，以综合控制病情为主要目的，以快速、简便有效、全面、避免遗漏为宗旨，术后快速入ICU行二期复苏。非手术治疗的患者除必要的止血、补液等治疗外，要密切观察患者生命体征变化，定期复查血常规、B超或CT 等相关检查。

3检测指标检测非手术治疗率、非手术治疗成功率、死亡率、创伤性凝血病发生率、术后并发症发生率、住院时间、出血量等指标。

4结果传统组27例中2例(7.14%)行非手术治疗，均治愈出院； 25例行手术治疗，治愈21例(84%)，死亡4例(16%)，主要死亡原因为失血性休克、严重合并伤及肝功能衰竭。DCS组中非手术治疗38例(88.44%)，治愈35例,治愈率92.11%； 另5例中转手术治疗,其中1例因肝包膜下血肿破裂出血,1例合并结肠穿孔; 并发症3例: 胆道出血2例,肝周脓肿1例,均加介入治疗治愈; 介入治疗8例: 肝动脉栓塞治疗5例,穿刺置管引流1例,ERCP+ENBD 1例,均痊愈。DCS组的非手术治疗率明显高于传统组(P<0.05)，DCS组的死亡率明显低于传统组(P<0.05)。

传统组中术后肺部、腹部、泌尿系感染6例，术后大出血二次手术2例，胆汁漏2例，肝功能衰竭1例，其他并发症5例； DCS组中术后肺部、腹部、泌尿系感染3例，术后大出血二次手术1例，再次行手术治疗，胆汁漏1例，其他并发症3例。DCS组术后总并发症发生率明显低于传统组(P<0.05)。

讨 论

肝损伤往往出血凶猛，伤情复杂, 极易出现致死三联征，病死率高达50%[3]。“损害控制性外科”理论强调: 创伤患者在入医院时,应立即同时处理凝血机制异常、代谢性酸中毒和低体温。严重肝损伤的病员普遍存在低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍，我们采用手术室升温、手术床置加热毯保暖,输注液体及腹腔冲洗液加温等措施,体温恢复正常时间4～12h,平均7.5h。多种因素均可影响严重肝损伤病员的凝血功能，主要是因为大量失血造成血小板、凝血因子的丢失以及大量复苏液输注导致凝血因子和血小板稀释; 低体温、酸碱失衡和低血钙影响血小板的形态和功能,降低凝血酶的活性; 严重肝损伤本身的直接损害和手术过程中多次或长时间肝门阻断、休克、再灌注损伤等缺血缺氧造成的间接损害等，以致在整个围手术期内,凝血功能的恢复相对缓慢,对外来凝血因子的依赖程度更高。我们注意纠正凝血功能障碍,根据不同时期的不同情况进行针对性的调整，调整血红蛋白达90～110g/L基础上,保持血小板≥50×109/L，根据不同时期凝血功能的监测结果选择补充新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀、纤维蛋白原进行调整。整个抢救过程始终注意纠正和预防低体温,保证血小板的功能和凝血酶活性,力求完全纠正凝血障碍。动态监测凝血功能变化，纤维蛋白原<0.5g/L,使用纤溶抑制药物治疗纤溶亢进。

严重肝损伤患者入院时多处于活动性失血性休克状态。在活动性出血控制前给予控制性液体复苏, 在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供,避免早期积极复苏带来的不良反应[4]。在损害控制性液体复苏晶体液和胶体液选择上, 我们认为对于严重肝损伤患者新鲜血浆是最佳的选择。但需要注意的是, 损害控制性液体复苏是一种不得已而为之的治疗策略, 病员依然处于休克状态, 应争分夺积极使用药物降低门脉压力，行介入治疗及手术止血, 减轻和缩短休克的程度和时间; 手术则主张实施损害控制性手术,把外科手术看作复苏过程中的一部分,而不是本身的一个终结。

本研究DCS组中非手术治疗38例，治愈35例,成功率92.11%,与国外的一些研究相符[5]。成功率较高除得益于损害控制理念的应用外，还得益于生长抑素药物的应用及介入治疗。对一些Ⅲ～Ⅳ级有活动性出血或胆瘘者,加用善宁或思他宁等,因为生长抑素有降低门静脉压力,减少肝脏血流量,同时有抑制胃泌素、胰液、胆汁等消化液分泌,促进胆瘘愈合。在非手术治疗观察过程出现下列情况迅速中转手术或者介入治疗: (1) 积极输液、输血治疗,血流动力学仍不稳定或稳定后又再次恶化; (2) 动态监测血红蛋白、红细胞比容进行性下降; (3) 复查B超或CT发现,肝包膜下血肿增大破裂迹象或腹腔积血量增多>200ml/h; (4) 出现全身中毒症状伴腹膜炎体征加重,或发现存在腹腔内空腔脏器穿孔。非手术治疗的并发症主要为腹腔内脏合并伤漏诊、延迟出血、胆瘘及肝周感染、胆道出血等。本组发生1例合并升结肠穿孔,当时急诊CT未见异常,第3d出现腹膜炎体征时,即刻手术探查,见合并升结肠小穿孔,予肝裂伤清创缝合加穿孔修补术,治愈出院。所以,肝损伤选择非手术治疗要严格掌握适应证,严密监测,根据监测结果随时调整治疗方案。

总之,损害控制性复苏应贯穿于闭合性肝损伤病员从院前急救、急诊、手术室的整个过程,争取在进入ICU 前完成复苏任务。轻度肝损伤患者,首选非手术治疗; 部分重度肝损伤患者,只要血流动力学稳定也可选非手术治疗或加介入肝动脉栓塞治疗,但需在重症监护条件下严密观察,如出现手术指征需中转手术治疗; 介入治疗及药物生长抑素治疗可增加非手术治疗成功率。如能在手术室内早期达到损害控制性液体复苏的目的,甚至可将原来只能进行的损害控制性手术转为确定性手术，改善治疗效果。

参考文献：

[1] Grand' Maison S，Sauvé N，Weber F，et al.Hepatic rupture in hemolysis， elevated liver enzymes， low platelets syndrome[J].Obstet Gynecol，2012，119(3)：617-625.

[2] Tinkoff G，Esposito TJ，Reed J，et al.American association for the surgery of trauma organ injury scale Ⅰ：spleen，liver，and kidney，validation based on the national trauma data bank[J].J Am Coll Surg，2008，207(5)：646-655.

[3] Dirkmann D，Radü-Berlemann J，Görlinger K，et al.Recombinant tissue-type plasminogen activator-evoked hyperfibrinolysis is enhanced by acidosis and inhibited by hypothermia but still can be blocked by tranexamic acid[J].J Trauma Acute Care Surg，2013，74(2)：482-488.

[4] 黄强，陈自力，李修江，等.早期使用限制性液体复苏治疗重度骨盆骨折并创伤失血性休克的疗效评价[J].中华创伤杂志，2008,24(4)：271-273.

[5] 陈自力，黄强，李剑，等.大鼠低动脉压耐受限制的研究[J].创伤外科杂志，2010,12(4):351-354.