许 毅，周月琴，刘 科，方 波，张清涛

重型全脑室铸型出血后容易形成急性梗阻性脑积水[1]，传统的治疗方式是行脑室积血引流手术，但部分患者仍预后不佳。我科于2012年2月～2013年2月对21例重型全脑室铸型出血患者在脑室积血引流术后进行了动态颅内压监测，并根据颅内压结果对部分患者进一步行去骨瓣减压术，取得较好效果，现总结报告如下。

临床资料

1一般资料本组21例全脑室铸型出血患者，均经头颅CT检查证实，Graeb评分在9～12分，均为重型脑室出血。其中男性13例，女性8例； 平均年龄51.6岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～10分，平均7.6分； 术前发生脑疝者6例。

2治疗方法以万特福公司生产的YL-1型穿刺针行双侧脑室额角穿刺引流，引流袋置于距头部10～15cm高度持续引流，并通过右侧穿刺针在脑室内置入颅内压探头，连接强生公司Codman颅内压监测仪持续监测5～7d。术后双侧脑室每天行1～2万单位尿激酶溶液灌注，1次/d，并根据颅内压监测情况给予脱水降颅压治疗。患者在采取以上措施后颅内压仍继续升高且意识、瞳孔情况加重，则行积血较多一侧行标准大骨瓣减压手术，同时保留脑室引流及颅内压监测。

3结果

3.1脑室积血引流术后患者颅内压动态变化 患者脑室积血引流术后颅内压力下降5～20mmHg，平均下降13.3mmHg。非脑疝患者(15例)中有5例(33%)在引流术后48h内颅内压再次上升且颅内压持续高于40mmHg； 其中2例出现一侧瞳孔散大。脑疝患者(6例)中有3例(50%)在引流术后48h内颅内压再次上升且颅内压持续高于40mmHg，其中1例由一侧瞳孔散大变为双侧瞳孔散大。以上患者均排除引流管堵塞并经头颅CT复查除外颅内再出血情况。

3.2去骨瓣减压术后患者颅内压动态变化 以上8例颅内压上升及病情加重患者中，有6例行去骨瓣减压手术。去骨瓣减压术前颅内压35～57mmHg，平均46.4mmHg，术后当时颅内压23～32mmHg，平均27.6mmHg，平均下降18.8mmHg。其中4例脑疝有3例出现瞳孔部分回缩，颅内压得到有效缓解。而未能行去骨瓣减压术的2例中，颅内压最高曾达85mmHg,2例均在1周内死亡，头颅CT复查可见脑疝后大面积脑梗死及脑肿胀。

讨 论

目前普遍认为，脑积水形成，三、四脑室血凝块挤压脑深部重要结构以及脑血管痉挛是导致重型全脑室铸型出血患者死亡的根本原因。因此，尽快清除脑室积血，预防梗阻性脑积水发生，解除对下丘脑和脑干的压迫是抢救患者生命成功的关键[2]。对于该类患者，传统治疗仅行脑室积血的引流手术，以通畅脑脊液通路，缓解梗阻性脑积水的发生。但从本组病例动态颅内压监测来看，脑室积血引流手术后仍有33%非脑疝患者颅内压再次上升且颅内压持续高于40mmHg，脑疝患者中这一比例更高达50%，部分患者还出现了意识瞳孔恶化的情况。其原因在于引流手术虽能及时解决梗阻性脑积水问题，但第三、四脑室球型扩大，下丘脑、丘脑及脑干等重要结构受压的问题却不能及时解决。文献报道，采用侧脑室引流+尿激酶灌洗及腰大池引流，第三脑室积血消失平均时间为6d[3]。显然，对脑干受压的患者，单纯的积血引流手术不能使脑干受压情况在短时间内缓解，这将导致脑干功能衰竭和脑皮质的不可逆损伤。目前已有学者证实，第三、四脑室积血引流慢，丘脑下部和脑干的受压不能尽快解除，术后致残率和病死率均较高[4]。

在本组病例中，笔者对6例脑室积血引流手术后颅内压上升及病情加重患者实施了去骨瓣减压手术。术后颅内压平均下降18.8mmHg，4例脑疝患者有3例出现瞳孔部分回缩，使患者颅内压及脑疝情况得到有效缓解。而因各种原因未能行去骨瓣减压术的2例病情加重患者中，虽保持脑室积血引流，但颅内压仍持续增高，预后不佳，这也说明了去骨瓣减压手术的必要性。

参考文献：

[1] Neal Luther，Theodore H，Schwartz．Reducing the incidence of hydrocephalus in intraventricular hemorrhage[J].World Neurosurg，2011，75(2)：209-210．

[2] 杨振时，陈永翱．53例高血压脑室积血外科手术治疗临床分析[J].安徽医学，2013， 34(2)：144-146.

[3] 胡全军，宫彬，赵虎威.腰大池持续引流在双侧脑室外引流治疗脑室铸型出血中的应用[J].医学综述，2013,19(5):937-938.

[4] 杨少伟，程转莹，王宏利，等．双侧脑室引流尿激酶灌注及腰穿置管治疗脑室铸型出血35例[J]．陕西医学杂志，2008，23(2)：38．