108例严重肝脏损伤诊治分析

2014-03-26向江侠高劲谋

创伤外科杂志 2014年4期

向江侠，胡平，高劲谋

肝脏损伤在腹部损伤中的发生率>20%，为腹部损伤的主要死因之一，死亡率为10%～20%[1-2]。严重的肝脏损伤患者往往伴失血性休克，病情危重，其救治一直倍受临床医生关注[3]。一般来说，Ⅲ级以上的肝损伤为严重肝损伤，其死亡率可高达50%[4-5]。本院自2005年1月～2013年12月共收治严重肝脏损伤108例，现分析报道如下。

临床资料

1 一般资料

采用第三军医大学野战外科研究所研制的“创伤数据库V3.0”录入重庆急救医疗中心的创伤患者资料，建立创伤数据库，从中收集2005年1月～2013年12月收治的108例严重肝脏损伤患者，男性72例，女性36例；年龄15～75岁，平均(37.0±0.7)岁。致伤原因：道路交通伤55例(50.9%)，坠落伤28例(25.9%)，锐器伤15例(13.9%)，塌压伤5例(4.6%)，摔伤3例(2.8%),击打伤2例(1.9%)。

2 损伤情况

按美国创伤外科医师学会(AAST)制订的肝创伤分级标准共分6级，其中Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ级肝损伤为严重肝损伤[3，6-7]。本组108例全部为严重肝损伤，其中Ⅲ级55例，Ⅳ级32例，V级21例。钝性损伤93例(86.1%); 穿透性损伤15例(13.9%); AIS评分平均为(3.5±0.1)分。损伤部位：单纯右肝破裂58例，单纯左肝破裂21例，左右肝均损伤29例。全部患者ISS评分平均为(18.4±0.7)分，其中严重创伤(ISS≥20)55例(50.9%)。ISS≥50 12例(钝性伤11例，穿透性伤1例(χ2=0.02，P>0.05)。休克发生率为73.1%(79/108)。腹内其他脏器合并伤89例次，腹外器官损伤79例次,其中头部损伤35例次，颈部损伤15例次，胸部损伤55例次，脊柱骨盆损伤34例次，四肢损伤55例次。

3 治疗方法

穿透性肝脏损伤患者全部行剖腹手术,其中1例术后再行介入肝动脉栓塞术,钝性肝脏损伤患者中78例行剖腹手术,8例行介入肝动脉栓塞术,7例非手术治疗,实施损害控制肝周填塞手术12例，占手术病例的12.9%(12/93); 钝性、穿透性肝伤患者手术率分别为83.9%(78/93)、100%(15/15)(χ2=1.62，P>0.05)，钝性、穿透性肝脏伤采用损害控制措施的手术率分别为11.8%(11/93)、6.6%(1/15)(χ2=0.02，P>0.05)。肝脏手术方式为：肝修补87例次、肝动脉结扎56例次、清创性肝切除7例次、左半肝切除术6例次、右半肝切除术3例次、肝周填塞术12例次。

结果

在救治的108例患者中，早期诊断正确率94.4%(102/108)。救治成功率89.8%(97/108)，肝脏损伤非手术治疗造影栓塞(AE)止血有效率为88.9%(8/9)。并发术后出血5例，膈下感染4例，胆瘘11例，胆汁瘤6例，腹腔间隙综合征(ACS)5例 (5.3%)，存在并发症的患者2例死亡，余经手术治愈或自愈。总死亡率10.2%(11/108)，死因为失血性休克4例，脑部损伤3例，胸部损伤2例，腹腔间隙综合征2例。

讨论

1 及时正确的伤情评估

肝脏损伤的患者来院时，如病情允许，腹部B超、CT可尽快实施，这能尽快明确诊断及伤情严重程度，对下一步实施治疗及手术起到至关重要的指导作用，如病情重，腹腔穿刺是早期诊断的首要方法，简单而快速，可反复或多点穿刺，笔者建议肝周穿刺可提高阳性率。腹腔穿刺阳性的患者在病情不平稳的情况下应立即进行手术，不必追求精确的诊断而进行耗时的检查，以免延误患者的救治[8]，其具体伤情可待术中探查明确。

2 非手术治疗

严重肝脏损伤一般手术的较多，但目前对肝损伤治疗趋于保守化，以往肝脏损伤的非手术治疗仅仅局限于Ⅰ～Ⅱ级，但近年来Ⅲ级以上钝性肝脏损伤仍不乏有非手术治疗成功的例子，对于在非手术治疗中出血较多、生命体征稳定者可以肝动脉造影和栓塞，以减少出血和输血，是非手术治疗过程中的一种积极措施。本组肝脏损伤非手术治疗造影栓塞(AE)止血有效率为88.9%(8/9)。但对于胆管损伤无效，发生胆瘘、胆汁瘤的可能性大。本组有2例钝性肝脏损伤患者采用介入栓塞手术后发生胆汁瘤，后经穿刺置管引流治愈。对在非手术过程中血流动力学不稳定、 B超或CT证实腹腔内积血增多者则转手术治疗，本组1例非手术治疗中转剖腹手术后成功治愈。

3 手术处理

手术治疗仍是严重肝损伤的主要手段，而肝脏手术的根本原则在于及时控制出血、彻底清创、有效保存健康的肝组织、减少或消除胆瘘、充分引流及恰当处理合并伤。笔者建议穿透性肝脏损害需剖腹手术，除了可以更确切处理肝伤出血，更重要的是可以全面探查腹部，以避免漏诊其他内脏伤，特别是空腔脏器伤。钝性肝脏损伤进行性出血、血流动力学不稳定以及合并其它脏器伤且有手术指征者需行剖腹手术。手术方法包括肝修补、大网膜填塞裂口、纤维蛋白胶止血、肝网止血、清创性肝切除、结扎损伤的肝内血管和胆管、肝固有动脉结扎、肝周填塞、全肝血流阻断下半肝切除或肝切开显露和修补损伤的肝后静脉，以及同种异体肝移植等。对于上述手术方法，如果手术入腹后见肝伤活动性出血，应立即Pringle法阻断肝蒂，动脉性的出血可得到暂时的控制，以减少术中出血，结合术中发现及辅助检查可肝伤定级，笔者认为Ⅲ级以上的肝脏损伤、肝脏伤为深部伤、Pringle法阻断肝蒂前后止血效果对比明显的患者可考虑行肝固有动脉的结扎，并结合多种术式联合使用，可提高手术的效果。本组患者实施肝动脉结扎56例，术后肝功能有异常，但短期后均恢复正常，但需注意严重肝硬化患者勿轻易实施肝固有动脉结扎。手术中应避免不准确的治疗方式，例如深裂伤作表浅缝合后，可形成肝内血肿而引起胆道出血。肝切除是治疗严重肝脏损伤的重要手段，笔者建议清创性肝切除，它能最大限度地保留正常的肝组织，对于需要实施肝叶切除的肝损伤案例，在清创的基础上实施非解剖性肝切除术能使患者更为受益[9]；如果实施Pringle法阻断肝蒂后仍有出血，很可能发生了主要血管的损伤，如肝静脉或下腔静脉[10-11],此时需要辅加其它措施如肝周填塞等。笔者重点讨论肝周填塞的使用，随着损害控制理念的成熟，肝周填塞的应用逐渐增加，也显示出其在危重患者抢救中的极其关键作用，避免了常规手术操作过程中的大量失血，减少了手术时间和手术打击，同时也很好的起到了止血作用，明显增加了患者的生存率。作者强调拟行肝周填塞者不宜过多地解剖肝周韧带。本组不但对危重的肝伤患者使用后效果良好，而且对手术操作不宜处理的损伤部位也采用了肝周填塞止血，效果良好，其避免了在此部位操作引起的医源性损伤如缝线切割伤，同时也避免了增加出血、止血效果差、增加手术时间和手术打击的危害。救治严重肝脏创伤成功的关键，取决于运用损害控制理念和策略的决心和时机，有学者提出若体温<34℃、凝血酶原时间(PT)>19s、部分凝血活酶时间(APTT)>60s、pH<7.2，且开腹后几分钟内验证术前判断后即行损害控制手术(DCS)[12]，应毫不犹豫地实施肝周填塞止血，尽可能地缩短手术时间，更重要的是尽可能地减少术中出血，是能有效救治患者降低死亡率的关键，应避免对手术的决心犹豫不决。肝周填塞的纱布可术后3d取出，如果首次手术纱布尾部预放于切口外，可床旁拔出，拔纱布前可适量注入消毒液体石蜡，可减少再次出血。需指出的是首次手术纱布外的切口腹膜及后鞘层可预置缝线，以便于床旁拔出纱布后能较好地关闭腹壁内层，防止后期发生切口疝。另外也可再次剖腹取出。本组8例床旁取出，4例剖腹取出，取出后均无再出血。本组钝性、穿透性伤采用损害控制措施的手术率钝性伤较穿透伤比例高，考虑原因与钝性伤损伤较广泛和不易处理有关，而穿透伤损伤较局限，易于处理。

参考文献：

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[11] 李俊杰，赵威，岳树强，等.损害控制性外科在肝损伤患者中的应用[J].创伤外科杂志,2013(5):463-465.