蒋佑升，胡广健，陈俊柱，唐 俊，冯锡光

采用后路脊柱显微内镜椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy,MED)是目前治疗腰椎间盘突出症较理想的手术方式，既能较彻底地解除神经根受压，又能最大限度地保持腰椎的力学稳定性，逐渐被临床医师所接受并得到推广和应用。然而，由于镜下操作的限制，同时需要熟练的操作技巧，又给医生带来许多限制，使用不当易引起各种并发症，正确认识和处理其相关并发症，对提高MED治疗腰椎间盘突出症疗效具有重要意义,作者对2003年7月～2012年6月所行MED治疗腰椎间盘突出症患者的术中并发症进行了总结，报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组126例，男性84例，女性42例； 年龄25～83岁，平均41岁。患者均有明显的下肢放射痛及(或)麻木，经非手术治疗效果不佳，术前腰椎X线片、CT和MRI检查无腰椎不稳和滑脱。病程5个月～31年，平均3.7年。CT或MRI检查单节段腰椎间盘突出症112例，双节段腰椎间盘突出症14例，发生在L2～32例，L3～412例，L4～577例，L5～S135例。其中中央型突出23例，旁中央型突出56例，外侧型28例，极外侧型12例，游离脱垂型7例。合并纤维环钙化9例，合并椎管狭窄23例，合并侧隐窝狭窄9例。表现为腰臀部疼痛91例，腿痛35例，合并下肢麻木89例，足下垂1例。

2 手术方法

患者硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，屈髋屈膝位，定位针于病变间隙棘突旁0.5～1cm进针，穿刺到达椎板下缘，C型臂X线机透视验证定位准确后，纵形切开皮肤2cm，置入工作通道，咬除部分上位椎板下缘及部分黄韧带，仔细辨认硬膜囊及神经根，牵开保护神经根，确认突出的腰椎间盘后，切开纤维环，取出髓核组织，如有侧隐窝及根管狭窄，扩大神经根管，大量生理盐水反复加压冲洗手术间隙，将残留的髓核及骨屑、凝血块冲出，术口放置胶片1条引流。双节段腰椎间盘突出按以上步骤另作手术。

术后第1d即可带腰围起床及大小便，早期腰背肌活动功能锻炼，正常情况下术后5～7d出院。

结 果

1 术中并发症情况

10例中转开放手术，116例完成镜下操作。其中椎间隙定位错误9例，经C型臂X线机透视重新准确定位； 1例因扩张管插入过猛、过深致马尾神经损伤，后转开放手术进行探查； 术中辨认不清，操作不当，咬除黄韧带过深致硬膜损伤、脑脊液漏8例，2例硬膜损伤小，未予修补，完成MED治疗，术后2d脑脊液漏停止，6例转开放手术进行硬脊膜修补； 损伤椎管内静脉丛6例，3例椎管内静脉丛损伤出血止血后完成MED治疗，3例经电凝、棉片等止血仍出血不止者转开放手术。

2 术中并发症原因与处理

2．1椎间隙定位错误 出现9例。椎间隙定位错误主要出现于开展MED初期，依靠解剖关系定位导针未能准确置放于腰椎间盘突出间隙，放入通道管后，工作通道偏于椎间隙上下或偏于椎间隙内外，术野暴露受限，操作困难，使手术无法进行下去。术前需仔细查阅术前X线片、CT及MRI，了解有无腰椎骶化或骶椎腰化等变异。所有病例经C型臂X线机透视重新准确定位。术中准确定位是MED手术十分关键的一步，在确认定位导针准确定位后方继续下一步操作，否则可导致手术失败。

2．2马尾神经损伤 发生1例，后转开放手术并探查马尾神经。发生原因为首次插入扩张管时用力过猛、过深所致，扩张管穿过黄韧带与硬膜，损伤马尾神经，造成较严重的并发症。因此，在插入扩张管时切不可盲目自信，必需准确把握插入力度与深度，避免造成严重后果。

2．3硬膜损伤 损伤8例，3例与器械开窗时操作反复多次进行有关，5例与咬除黄韧带及上方椎板下缘时咬除过深有关。2例硬脊膜撕裂损伤小，未予修补，用棉片保护后完成MED治疗，术后2d脑脊液漏停止； 6例硬膜撕裂较大，马尾神经外露，后转开放手术进行硬脊膜修补。硬脊膜撕裂通常由于操作不熟练或操作不够耐心与精细有关，由于MED镜下术野小而深，发生硬膜损伤后修补较为困难，因此术中要有足够的耐心,精细操作，小心分离，特别是在操作不够熟练、局部椎间盘明显压迫后突以及伴有黏连时更应如此。

2．4椎管内静脉丛出血 出现6例。器械操作反复多次进行，或咬除椎板下缘及黄韧带显露腰椎间盘时，均可导致椎管内静脉丛破裂出血而造成术野不清，这也是造成MED手术失败的常见原因之一。本组3例椎管内静脉丛出血，通过电凝止血，继续完成MED手术，另3例经电凝、压迫止血仍不止者，中转开放手术。减少椎管内静脉丛破裂出血关键还在于术中精细操作。

讨 论

与传统开放手术相比，微创技术手术环节较多，对设备依赖性更大，对手术设计要求更高，对患者适应证选择更严。虽在某些并发症(如失血、伤口感染、腰椎医源性不稳等)发生率比开放椎板切除术低，具有软组织损伤小、住院时间短、术后腰背痛发生率低等优点，但由于微创和镜下操作的限制，术野小而深，器械开窗时操作反复多次进行，或者镜下硬膜囊、神经根及周围解剖关系辨认不清，或者“手眼不能合一”，极易导致硬膜撕裂、术中出血、损伤神经根等并发症发生，且处理困难，微创手术未必安全[1]。Teli等[2]研究显示微创术中硬膜破裂等的风险相对较大，微创脊柱外科手术其产生的并发症可能并不比传统开放手术少[3-4]。因此，术前严格掌握手术适应证，充分进行术前准备，术中熟练精细的操作对减少术中并发症发生是必不可少的。

1 严格掌握手术适应证

适应证的选择是决定微创技术成败及疗效优劣的关键[5]。MED作为一项复杂的单通道微创技术，不但要求操作者有较高的手术技巧和经验，同时由于有限的手术径路和手术范围，在适应证选择时要比传统的开放手术严格和谨慎，MED病例的选择必然有其手术局限性。陈开林[6]报道MED并发症高达8.84%，可能与手术适应证选择过宽有关。熊英辉等[7]报道MED适用于单纯性腰椎间盘突出症及合并有局限性椎管狭窄者。我们认为， MED的手术适应证并不是一成不变的，与操作者的熟练程度相关。对于初期开展者，单纯髓核脱出者为很好的适应证，可选择单节段单纯突出且椎管及神经根管狭窄不严重者手术，随着经验不断积累，操作技巧不断提高，适应证可自然拓宽，操作熟悉后逐渐开展合并中央型突出、纤维环钙化、椎管狭窄、极外侧型椎间盘突出等病例。但对于考虑采用开放手术处理亦困难者如多间隙腰椎管狭窄、再次手术椎管黏连等则需审慎进行，切不可毫无选择一律为之，甚至用MED强行取代常规开放手术。

2 熟练掌握MED操作技术

对于初期开展MED或操作不当者，即使常规开放手术经验丰富，也容易出现较高的并发症。作为内窥镜下微创脊柱手术，MED对手术技术要求高，学习曲线陡峭，不但要求手术医师具备丰富的临床经验，同时要求规范的MED操作技术。否则，盲目在患者身上进行尝试，由于术者技术或其他原因，不但无法发挥微创技术的优势，而且会造成更多的并发症，增加手术创伤，延长住院时间，势必将产生灾难性后果。本组126例，除椎间隙定位错误外，单马尾神经损伤、硬膜损伤及椎管内静脉丛破裂发生率就高达11.9%，发生马尾神经损伤严重并发症1例，且并发症多发生于开展手术的前30例。因此，在熟练掌握手术定位、仪器安装及使用方法的同时，还需要在动物或人体标本上进行操作训练，熟悉MED设计特点和使用要领，熟练掌握手术步骤及操作方法，做到“手眼合一”，熟练掌握根据监视器屏幕的图像在窄小的工作通道内进行手术操作。同时，在进行脊柱微创手术时，术者还必须在有经验的微创脊柱外科医师的指导下，进行手术操作，逐步积累经验。 即使微创手术经验丰富，为免出现较多的并发症，也必需高度重视患者，精细操作，只有思想上重视，才能在术中每个环节和步骤上更加小心谨慎。

3 总结手术体会

MED与开放手术不同，镜下操作给医生带来许多限制，对术者要求较高，手术疗效及并发症的产生大多与手术操作有关。对于开展MED，作者体会： (1) 循序渐进把握手术适应证，根据熟练程度，适应证由窄渐宽，初始选择单纯、单节段腰椎间盘，熟练后渐向复杂腰椎间盘突出症过渡； (2) 结合术前CT及MR检查，准确定位,避免椎间隙定位错误，术中例行C型臂X线机下定位手术椎间隙是最可靠的定位方法； (3) 为避免误伤硬膜囊或神经根，术中插入定位针及扩张管时应避免用力过猛或过深，防止插入椎间隙及损伤马尾神经； 清除黄韧带、咬除椎板下缘及扩大神经根管时要保护好硬膜囊及神经根，缓慢进行，切忌贪快； (4) 思想上重视术中每一个环节和步骤，谨慎耐心，精细操作，小心分离，防止神经根、硬膜损伤，防止脑脊液漏，防止损伤椎管静脉丛； (5) 充分暴露及减压，应有足够的手术范围； 术中应仔细探查神经根管及对神经的彻底减压，腰椎间盘突出症的神经压迫症状，除了来自突出的髓核外，还可来自肥厚的黄韧带、狭窄的神经根管及侧隐窝，若术中神经根仍紧张或硬膜囊处于缩窄状态，则提示仍有游离髓核的可能[8]； (6) 反复大量生理盐水(1 000ml以上)加压冲洗椎间隙，冲洗残留髓核碎屑、骨屑和凝血块，减少炎性介质产生，减少瘢痕组织增生，减轻术后腰腿痛； (7) 对于硬膜破损及脑脊液漏明显，或局部椎间盘明显压迫后突及黏连，或使用双极电凝、压迫止血、应用止血药仍不能止血者，应及时改为开放手术。

参考文献：

[1] 袁嘉敏,张海龙,顾昕,等.微创腰椎间盘切除术安全性的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(4):307-312.

[2] Teli M,Lovi A,Brayda-Brnno M,et al.Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar microendoscopic discectomy[J].Eur Spine J,2010,19(3):443-450.

[3] Fourney DR,Dettori JR,Norvell DC,et al.Does minimal access tubular assisted spine surgery increase or decrease complications in spinal decompression or fusion[J].Spine,2010,35(9S):57-65.

[4] Epstein NE.Minimally invasive/endoscopic vs "open" posterior cervical laminoforaminotomy: do the risks outweigh the benefits[J].Surg Neurol,2009,71(3):330-331.

[5] 池永龙.对开展微创脊柱外科手术的再思考[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(4):289-291.

[6] 陈开林.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症围手术期并发症的防治[J].中国矫形外科杂志,2002,10(9):879-881.

[7] 熊英辉，贝抗胜，刘建平，等.显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术后中远期疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2010,18(11):952-953.

[8] 王元吉，邹玉凤，顾翔，等.椎板切除术后治疗游离型腰椎间盘突出症[J].中国伤残医学,2009,17(4):3-5.