王维伦，江肃非

对于股骨粗隆间骨折(ITFs)，国内临床通常采用仰卧位动力髋螺钉(DHS)固定技术，然而多数基层医院目前缺乏骨折牵引床，DHS术中术野显露、标准髋关节侧位X线影像很难获得，因而增加手术和透视时间、术中出血较多、创伤较大。为此笔者对常规DHS内固定技术进行了改进并采用无牵引床下侧卧位DHS内固定，2012年5月～2012年10月临床应用42例(42髋)获得满意效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术同意书。纳入标准:单纯ITFs骨折，年龄＜80岁，AO骨折分型为31-A1和A2型，无明显神经肌肉系统疾患。除外标准:合并其他部位骨折，美国麻醉协会(ASA)评分＞3分，体质量指数(BMI)＞40kg/m2，术前彩超检查提示下肢深静脉血栓形成(DVT)。

参照入选标准共42例(42髋)列入本研究，男性13例，女性29例;年龄52～79岁，平均69．39岁。损伤原因:道路交通伤4例，平地跌倒摔伤36例，坠落伤2例。患者入院后给予骨科护理常规，积极控制内科基础疾患。术前常规拍摄骨盆正位、患髋侧位X线片和髋关节CT检查。根据手术方式42例患者随机分为2组:仰卧位常规DHS内固定组(对照组，n=21)，侧卧位DHS内固定组(实验组，n=21)。两组患者一般资料包括年龄、性别构成、BMI、骨折分型、骨折至手术时间、骨质疏松程度(Singh指数)比较无显著性差异(P＞0．05)。

2 手术方法

2.1 仰卧位常规DHS内固定 全麻后仰卧位，臀下垫枕抬高患髋，参照AO推荐的DHS内固定技术进行手术操作。常规消毒铺单，股骨近端外侧入路，切开股外侧肌，钝性分离显露髋螺钉进钉点。正位透视下手法复位，打入DHS滑动螺钉导针，位置满意后于导针上方打入2枚克氏针维持骨折复位;调整C型臂获得髋关节标准侧位X线，维持颈干角同时获得满意前倾角。导针尖达股骨头软骨面下约5mm，保持尖顶距(TAD)＜20mm。调整DHS组合铰刀长度，依次钻孔、攻丝，然后旋入DHS滑动钉使螺钉尾端平外侧骨皮质，安置四孔侧方钢板，紧固钢板螺钉，彻底止血并安置引流管后逐层缝合。

2.2 侧卧位DHS内固定 全麻后侧卧位，固定骨盆，双膝间采用四脚凳垫起避免患髋内收。股骨近端外侧入路，自股外侧肌后缘肌间隔附着点分离至髋关节前关节囊，触摸骨折间隙并采用Homman拉钩尖端插入骨折间隙辅助复位，髋关节正位透视骨折复位满意后平行于股骨近端前方平坦区打入导针和克氏针临时维持骨折复位;屈髋90°、股骨内旋15°获取髋关节标准侧位X线图像，调整导针前倾角直至位置满意。DHS安置同仰卧位常规DHS内固定技术。

2.3 术后处理 静脉应用抗生素1d预防感染，术后24h拔除引流管并复查血常规明确贫血情况。待局部消肿、疼痛稍减轻后开始髋及膝关节小范围屈伸锻炼。术后1周双拐保护下足尖部分负重下地活动。

3 结果手术情况比较:对照组手术时间为(85．1±15．4)min，实验组为(76．8±13．2)min;对照组透视时间为(62．5±14．1)s，实验组为(50．4±12．2)s;对照组住院时间为(17．2±3．1)d，实验组为(14．6±2．8)d;对照组术后伤口引流量为(266．3±31．4)ml，实验组为(241．4±30．5)ml;对照组术后24h失血量为(480．3±45．5)ml，实验组为(440．5±30．4)ml。两组患者手术时间、术中透视时间、住院时间、伤口引流量、术后24h失血量比较存在显著性差异(P＜0．05)，各项指标比较实验组明显优于对照组。

讨 论

侧卧位DHS内固定技术治疗ITFs无需使用牵引床，手术时间短，显著减少术中透视时间，减少出血量;促进患者早期功能锻炼，使髋关节功能达到最佳康复，减少长期卧床导致的相关并发症，对于无骨科牵引床的基层医院值得推广。但严格手术适应证、熟练手术操作、严格微创操作、保证DHS滑动钉在股骨颈内的良好位置仍然是DHS应用的主要原则。

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