陈红梅 吴晓光 马丽萍 高孟秋 黄麦玲 刘荣梅 张立群

随着人口老龄化，老年结核病患者逐渐增多。老年结核病患者营养状况差，免疫功能下降，死亡率较高。本研究对我院2008年1月至2012年12月5年间住院的163例老年结核病死亡患者进行分析，探讨其临床特点，以提高临床对于老年结核病患者的救治水平。

资料和方法

1.一般资料：首都医科大学附属北京胸科医院2008年1月至2012年12月共收治老年结核病患者2807例，诊断均参照结核病的诊断标准[1]进行。其中男1838例(65.48%)，女969例(34.52%)，共死亡163例，死亡率为5.81%。其中，男性死亡132例，女性死亡31例，男∶女=4.26∶1。年龄60～92岁，平均年龄(78.09±7.285)岁；男(78.73±7.095)岁，女(75.39±7.579)岁。发病至住院时间最短2 d，最长50年，平均4.47年，入院至死亡时间最短2 h，最长200 d，平均23.63 d。住院1周内死亡患者44例(27.00%)，1周至1个月死亡患者 75例(46.01%)，1个月以上44例(26.99%)。吸烟66例，酗酒29例。初治100例，复治63例。明确未能规律用药者40例，其中男性34例，占男性死亡患者的25.76%；女性6例，占女性死亡患者的19.35%。

2.结核病侵及部位分布：单纯肺结核123例，肺结核合并结核性胸膜炎23例，肺结核合并骨结核(足结核、肘关节结核及腰椎结核)5例，肺结核合并结核性脑膜炎3例，单纯结核性胸膜炎3例，单纯胸壁结核1例，颈椎合并胸椎结核1例，淋巴结核合并结核性心包炎1例，腰椎结核合并结核性胸膜炎1例，腰椎结核合并结核性胸膜炎1例，腰椎结核、肺结核合并支气管结核1例。

3.合并其他疾病的情况：无并存病者33例(20.25%)；有并存病者130例(79.75%)，其中1种并存病者59例，多种并存病者71例。糖尿病48例，慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)25例，高血压45例，冠心病22例，脑血管病18例，肾病综合征9例，心律失常7例，类风湿性关节炎5例，支气管哮喘3例，间质性肺病5例，支气管扩张3例，矽肺3例，十二指肠溃疡或胃溃疡3例，肝硬化3例，胃大部切除术1例，食管癌1例，强直性脊柱炎1例，肺癌2例。

4.资料收集方法：查阅死亡病历，将死亡患者的有关数据项(性别、年龄、死因、肺结核类型、痰菌情况、发现时间、住院与死亡时间等) 填入调查表。

5.统计学方法：将数据录入Excel 表中，对相关数据使用百分率进行使用描述性统计分析。

结 果

1.本组患者的营养状况：具体见表1。

2. 本组患者胸部X线结果：具体见表2。老年死亡肺结核患者病变广泛，常合并肺部多发空洞。

3.本组患者痰菌检测结果：163例患者中肺结核患者155例，其中痰菌阳性110例(70.97%)，痰菌阴性28例(18.06%)，未痰检17例(10.97%)(入院至死亡时间短，或昏迷，或无力咳嗽)；有药物敏感性试验结果者56例，其中均敏感者30例，耐药患者26例；耐药患者中，单一耐药7例，多耐药7例，耐多药5例，广泛耐药7例。在痰菌阳性的肺结核患者中，初治77例(70.00%)，复治33例(30.00%)。

4.本组患者实验室检查结果：159例患者有血淋巴细胞绝对值结果，血淋巴细胞绝对值(0.91±0.57)×106/L，减少者82例(51.57%，82/159)；163例患者有肝功能检测结果，入院后肝功能检查异常者44例(26.99%)，其中单纯转氨酶升高18例，胆红素升高18例，均升高8例；160例患者接受肾功能检测，其中肾功能检查异常者60例(37.50%)，尿素氮升高31例，肌酐升高7例，均升高22例；163例患者接受C-反应蛋白检测，平均(83.71±56.67) mg/L，正常者仅5例，升高者达154例(94.48%)。92例有红细胞沉降率检测结果，红细胞沉降率平均(56.86±35.81) mm/1 h，升高者72例(78.26%，72/92)。

5.本组患者死亡原因及性别分布情况: 由统计结果可见，老年结核病患者中主要的死亡原因为慢性心肺功能不全及多脏器功能衰竭(表3)。

讨 论

老年结核病往往起病隐匿，临床症状常被混淆掩盖，X线表现不典型；老年结核性脑膜炎则易误诊为脑血管病，且非结核科医生对老年结核病认识不足，易漏诊、误诊，且并存病及并发症多，本研究中163例老年结核病患者多因慢性心肺功能不全、多脏器功能衰竭、肺部病变急剧进展、肺部感染及大咯血窒息等原因死亡；老年肺结核耐药、复治和难治者多，应用抗结核药物不良反应大，治疗依从性差，故病死率较高。本组老年结核病患者死亡率为5.81%，男性明显多于女性，且死亡率男性高于女性，与文献报道一致[2-4]。老年男性结核病患者预后差的原因首先可能与吸烟、饮酒等不良生活习惯有关；其次本研究发现，未能规律应用抗结核药物者男性多于女性，说明老年男性患者服药依从性较差，Rakotonirina等研究[5]亦表明男性较女性患者更易放弃抗结核治疗。

表1 163例死亡患者不同性别的营养状况

表2 163例死亡患者不同性别的胸部X线检查结果

表3 163例死亡患者死亡原因在不同性别中的分布

老年肺结核影像学特点为病变常为广泛干酪样病变，空洞多、排菌多。本研究菌阳率达70.97%，较何霞等[6]报告的阳性率高，但较陈勇等[7]报告的阳性率低。病变累及4个及4个肺野以上者占48.47%，合并空洞者占47.85%，提示老年肺结核病变范围广，以破坏性病变为主，对肺功能影响大。如果不能早期诊断及时治疗，可造成呼吸衰竭甚至多脏器功能衰竭而死亡。

老年患者营养状况差者，预后不良。营养不良可以造成组织器官功能低下，其中细胞免疫功能低下尤为重要，从而促进结核病的发生发展[8]。本组研究患者中贫血133例(81.60%)，低蛋白血症155例(95.09%)，提示老年结核病患者营养不良所占比例较大，需考虑常规进行营养支持治疗。且由于结核病患者免疫功能中细胞免疫占主导地位，而老年人胸腺退化，T淋巴细胞亚群组成及活性等均降低，导致细胞免疫功能下降，感染结核分枝杆菌后病变不易局限，常累及双肺多叶、段，本组患者影像学检查以多肺野病变为主。本组患者中，82例(51.57%)存在外周血淋巴细胞减低，最低者仅0.16×106/L，提示外周血淋巴细胞降低者预后较差。Okamura 等[9]的研究表明低蛋白血症和淋巴细胞减少症为住院结核病患者死亡的危险因素。

综上所述，要提高老年结核病患者的治愈率、降低病死率,必须要在严格遵守联合、规律、全程、适量的原则的基础上,根据痰培养和药物敏感性试验的结果，结合肺部病变的性质、广泛程度、有无空洞及初治、复治等情况，依据老年患者个体的营养状况、有无并发症等各方面因素综合考虑，选择适宜的方案，并需积极治疗慢性心肺功能不全及肺部感染等合并疾患。且由于老年患者往往对抗结核药物耐受性差，易造成治疗不规律或中断治疗，病情反复或加重，老年结核病患者的治疗应个体化，以提高患者的治疗依从性，从而提高临床的救治成功率。本研究仅比较粗略地对163例老年结核病死亡患者的基本情况进行了描述性分析，并未对其死亡影响因素、临床特点等进行深入探讨，今后应进一步与其他年龄段患者比较，更深入地探讨老年结核病死亡患者的临床特点及其主要影响因素等。

[1] 马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社，2006.

[2] 李亮，唐俊舫，端木宏谨，等.我国老年结核病流行现状分析．中华医学杂志，2006，86(37)：2646-2648.

[3] Lefebvre N, Falzon D. Risk factors for death among tuberculosis cases: analysis of European surveillance data. Eur Respir J， 2008,31(6):1256-1260.

[4] Rawat J, Sindhwani G, Juyal R.Clinico-radiological profile of new smear positive pulmonary tuberculosis cases among young adult and elderly people in a tertiary care hospital at Deheradun (Uttarakhand). Indian J Tuberc，2008，55(2):84-90.

[5] Rakotonirina el-CJ, Ravaoarisoa L, Randriatsarafara FM，et al. Factors associated with tuberculosis treatment non-compliance in Antananarivo city, Madagascar. Sante Publique， 2009,21(2):139-146.

[6] 何霞,刘国标,梁志强,等.378 例肺结核病人死亡原因分析. 实用预防医学, 2003，10 (6):877-880.

[7] 陈勇，沈鑫，潘启超，等.上海市1999—2006年新登记老年肺结核患者:死亡情况及影响因素分析. 中国防痨杂志,2012,34(12):784-789.

[8] Kim DK, Kim HJ, Kwon SY, et al.Nutirtional deficit as a negative prognostic factor in patients with miliary tuberculosis.Eur Respir J,2008,32(4):1031-1036.

[9] Okamura K, Nagata N, Wakamatsu K, et al. Hypoalbuminemia and lymphocytopenia are predictive risk factors for in-hospital mortality in patients with tuberculosis. Intern Med，2013，52(4):439-444.