田福元 刘艳梅 刘剑学 胡伟 傅守军

现代结核病控制策略的重点是高发现率和高治愈率[1]。非结核病防治机构(简称“非结防机构”)对肺结核或疑似肺结核患者的转诊，以及结防机构对非结防机构转诊未到位患者的追踪是肺结核患者主要发现方式。赤峰市是内蒙古自治区人口大市，现有人口463万。结核病防治工作于20世纪80年代初起步，旗(县、区)、乡、村三级防痨网健全。笔者对赤峰市2009—2012年非结防机构网络报告肺结核或疑似肺结核患者的转诊、追踪及到位诊断等数据进行分析，探索为结核病防治工件发展提供参考。

资料和方法

一、资料来源

资料来源于结核病专报系统。以旗(县、区)为单位，以本地医疗机构报告本地现住址患者作为下载条件，从专报系统中下载非结防机构网络直报肺结核患者转诊、追踪及核查报表信息。2009年1月至2012年12月赤峰市非结防机构通过网络直报肺结核或疑似肺结核患者10812例，剔除重报患者2661例，住院患者183例，加上出院患者13例，非结防机构实际报告转诊肺结核或疑似肺结核患者7981例。

二、方法

1.职责：卫生行政部门负责肺结核患者发现、转诊和追踪工作的协调与管理；非结防机构分管副院长负责转诊工作的组织领导，接诊医生实行首诊负责制，感染科负责患者的网络报告；市级结防机构每季度对所有旗(县、区)进行包括转诊追踪工作在内的结防工作督导检查，年终考核；县级结防机构成立转诊追踪工作小组，明确工作职责，指导责任区域基层医生对转诊未到位患者进行追踪。

2.报告、转诊和追踪程序：以《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[2]相关要求为准。

3.评价指标：转诊到位率、追踪到位率、总体到位率、肺结核确诊率、非结防机构对肺结核患者发现的贡献率[3](指非结防机构网络报告的肺结核或疑似肺结核患者中，最终到达结防机构并确诊的肺结核患者占结防机构登记的全部肺结核患者的比率)。

4.统计方法：使用Excel和SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

三、数据质量监控

市级结防机构由专人负责全市网络直报肺结核或疑似肺结核患者的信息监测，按季度对非结防机构转诊、结防机构追踪及核查报表数据进行分析、反馈；各旗(县、区)结防机构指定专人负责网络直报肺结核患者信息的核实、登记及数据统计，建立日监控、月分析制度。

结 果

一、网络直报肺结核或疑似肺结核患者转诊与追踪到位情况

非结防机构转诊后主动到结防机构就诊患者2591例，转诊到位率为32.5%，4年间转诊到位率波动在30.4%～34.1%之间。未主动到位患者5390例为需追踪对象，结防机构追踪患者5274例，追踪率为97.8%，追踪到位5014例，追踪到位率为93.0%，追踪到位患者占所有到位患者数的65.6%(5014/7640)；其他到位(指非结防机构未填转诊卡仅网络报告而患者主动到结防机构就诊者)35例。结防机构与非结防机构总体到位患者7640例，总体到位率95.7%。追踪率、追踪到位率逐年提高(2012年除外)，总体到位率维持在91.3%以上的较高水平(表1)。

二、到位患者的诊断情况

结防机构对到位的7640例患者实施进一步检查，确诊为活动性肺结核4563例，确诊率为59.7%，其中涂阳患者占40.2%(1833/4563)，涂阴、未查痰和结核性胸膜炎患者共占59.8%(2730/4563)；排除肺结核诊断3077例，排除率为40.3%。4年间活动性肺结核患者确诊率逐年降低，而肺结核排除率有所增加(表2)。

表1 2009—2012年赤峰市网络报告肺结核或疑似肺结核患者转诊与追踪情况

表2 2009—2012年赤峰市结防机构对转诊与追踪到位患者的确诊情况

表3 2009—2012年赤峰市非结防机构网络报告对全市肺结核患者发现的贡献水平

三、非结防机构网络直报肺结核患者对全市肺结核患者发现的贡献水平

非结防机构对活动性肺结核患者发现的贡献率平均为29.0%，对涂阳肺结核患者发现的贡献率平均为27.7%(表3)。

讨 论

在肺结核患者治疗已实现高治愈率的前提下，加强结防机构与非结防机构合作，促进肺结核患者转诊追踪工作各项措施的落实，对进一步控制结核病疫情十分关键。根据国家卫生部办公厅下发的《医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法》和内蒙古卫生厅的相关要求，赤峰市加大了肺结核患者的发现、转诊和追踪力度。

一、 非结防机构肺结核患者转诊工作亟待提升

2009年以来网络报告的患者数逐年增多，但患者的转诊到位率平均仅为32.5%，明显低于全国平均水平(47.1%)和兄弟地区同期水平(50.8%)[4-5]。主要原因：一是卫生行政部门协调管理作用未能充分发挥，监管不到位；二是非结防机构及首诊医生对肺结核归口管理工作认识不足，责任意识不强，转诊、报告制度不够完善，对患者缺少必要的政策宣传和解释；三是对国家结核病防治政策、结防机构是执行国家结防政策主体的宣传力度不够，患者对结防机构认可程度不高。笔者认为可通过以下措施提高转诊到位率：(1)加大各级卫生行政部门协调管理力度，特别是监管工作的落实至关重要，提高转诊到位率在考核项目中的比重；(2)进一步加强结防机构与非结防机构的合作，健全规范的结核病登记、报告及转诊工作制度，切实提高首诊医生对转诊工作的重视，耐心向患者做有效的转诊宣教工作[6]；(3)结防机构要充分利用各种宣传机会(如“3.24世界防治结核病日”、“4.25免疫接种日”等)和电视媒体，加大宣传力度，通过提高技术水平和硬件水平提升单位知名度。同时要对非结防机构转诊报告各个环节进行调查研究，查找深层次原因努力加以解决，积极借鉴先进地区经验，使转诊到位率有明显提高。

二、追踪率与追踪到位率普遍较高

追踪是结防机构对非结防机构报告转诊的未到位患者所采取的补救措施。2009—2012年赤峰市患者追踪率逐年提高，平均为97.8%，追踪到位率明显高于非结防机构肺结核患者转诊到位率，追踪到位率及总体到位率均高于全国平均水平(82.6%和86.5%)[7]。这得益于：(1)中央补助地方结防项目为开展追踪工作提供经费保障。(2)卫生行政部门将转诊追踪工作列入年度责任目标考核，促进结防机构抓好落实，年终兑现奖惩。(3)结防机构配备了专(兼)职督导员，常年深入乡镇、社区督导患者追踪工作；乡村防痨医生、社区防保医生采取电话或者入户走访等形式，督促所在乡村、社区转诊未到位患者及时前往结防机构检查治疗。

三、非结防机构肺结核患者发现率有待提高

2009—2012年，我市非结防机构对活动性肺结核患者的发现贡献率为29.0%，对涂阳肺结核患者的发现贡献率为27.7%，比李刚等[5]的报道明显偏低。这除了要加强非结防机构肺结核患者发现与转诊工作力度外，还与全市拥有健全的三级结核病防治网络，乡村防痨医生因症推荐肺结核可疑者到结防机构就诊，各旗(县、区)结防机构积极开展线索调查、密切接触者筛查和集体生活人群集中检查等主动发现有关。

从结防机构对转诊、追踪到位患者的核实诊断结果可以看出，有59.7%被确诊为活动性肺结核患者，其中涂阳患者占40.2%，说明非结防机构仍然是肺结核患者主要就诊场所，非结防机构在肺结核患者发现中依然十分重要。同时发现，有40.3%的到位患者排除肺结核诊断，表明非结防机构在报告肺结核患者时存在过诊现象，增加了结防机构追踪工作的压力。因此，应加强对非结防机构首诊医生的培训，建议非结防机构组织首诊医生进行专业进修，提高肺结核患者的诊断和鉴别诊断水平，尤其强调非结防机构应开展对疑似肺结核就诊者的痰涂片检查，所转诊的患者均有痰检结果，提高转诊到位患者的阳性检出率，实现高效发现肺结核患者的目的。

[1] 薛峰,李月华,依帕尔·艾海提.2005—2008年新疆非结防机构网络直报肺结核病人转诊与追踪情况分析.中国防痨杂志，2011,33(1)：28-31.

[2] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京；中国协和医科大学出版社，2009：25-27.

[3] 黄飞,王黎霞,成诗明,等.医防合作对提高肺结核患者发现的影响.中国防痨杂志，2010,32(7):361-365.

[4] 中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心.中国结核病监测信息.北京：中国疾病预防控制中心，2007：6.

[5] 李刚，赵春力，孙长江，等.黑龙江省黑河市2009—2011年非结核病防治机构肺结核患者转诊与追踪情况分析.中国防痨杂志，2013，35(3)：198-200.

[6] 曹红.安徽省巢湖市非结防机构网络直报肺结核患者转诊追踪结果分析. 中国防痨杂志，2011，33(5)：303-306.

[7] 肖东楼.全国结核病防治规划(2001—2010年)终期评估报告.北京：军事科学出版社，2011：10-11.