，，

(中国人民解放军南京军区福州总医院，福建 福州 350025 1 急诊科； 2 消化内科)

重症急性胰腺炎(SAP)起病急骤，病情凶险，病死率可高达30%以上[1]。该病是一种严重的分解代谢疾病，发病后可迅速引起高分解代谢、内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良。营养支持在SAP综合治疗中至关重要，有助于人体脏器功能的恢复与维护以及免疫功能、抗感染能力的提高。近年来，SAP营养支持理念已由全胃肠外营养模式、阶段性营养支持模式更新为早期肠内营养(EEN)模式。EEN除了可供给营养，还可调节全身炎性反应，预防肠源性感染，改善SAP病人预后，降低并发症发生率并减少外科干预[1-2]。但是，目前国内外学者对于SAP病人EEN的开始时机、建立途径、营养制剂选择和输注方式等诸多问题上仍存在争议[3]。本文分析近年来我院收治SAP病人EEN的资料，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月—2013年6月，我院急诊科收治SAP病人42例，男24例，女18例；年龄25～64岁，中位年龄(46.5±6.4)岁；其中胆源性16例，乙醇源性13例，暴饮暴食所致6例，高脂血症性5例，特发性2例。临床均表现为上腹部疼痛，并伴有不同程度的腹膜刺激征，11例伴有黄疽，血、尿淀粉酶均明显增高。APACHE Ⅱ评分6～18分，平均(12.5±4.7)分。SAP诊断和治疗参照文献标准[4]。

1.2 EEN方法

1.2.1指征评估 SAP病人经初步复苏，血流动力学和内环境稳定后，评估肠功能状况以及有无休克、消化道出血、肠梗阻、肠瘘、严重肠麻痹等严重并发症，在确认肠功能部分恢复且无上述严重并发症的基础上，争取在入院72 h内建立EEN通路并逐步进行EEN。

1.2.2EEN通路建立 ①鼻肠管途径：盲视下、内镜辅助下或X线辅助下置入鼻空肠管(复尔凯螺旋型鼻肠管，荷兰希惠公司)，末端放置于Treitz韧带下方20～40 cm近端空肠内，并经X线检查证实。②经皮内镜下空肠造口途径：在内镜下行空肠造口术置入空肠营养管，末端放置于Treitz韧带下方20～40 cm近端空肠内。

1.2.3营养输注 置管当日经EEN通路输注50 g/L葡萄糖盐水500 mL，病人如无明显不适，则第2天给予低脂、低渣的短肽型肠内营养混悬液(SP)(百普力，由无锡纽迪希亚制药有限公司生产)250～500 mL，用营养泵24 h加温经EEN通道匀速输注，流量10～30 mL/h。根据病人耐受情况输注，2～3 d后逐步过渡到1 500～2 000 mL/d全量，流量为100～150 mL/h。若病人耐受较好，及时更换为肠内营养混悬液(TPF)(能全力，无锡纽迪希亚制药有限公司)。

1.2.4耐受性观察 密切监测病人主诉症状、腹部体征，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、误吸等不良反应，定期抽吸胃肠减压管，了解有无胃潴留和反流，定时监测血糖，静脉泵入胰岛素控制血糖浓度在10 mmol/L以下，保持EEN通路通畅。

1.2.5中止EEN指征 出现肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛和腹胀明显加重，伴有一般情况恶化，膀胱压>2.7 kPa等情况时，中止EEN，并给予相应处理。出现轻微腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，在排除机械性肠梗阻、腹腔高压、肠系膜血栓、肠坏死等严重并发症后，继续EEN，但适当调整输注配方、速度和总量，并适当加温。

1.2.6经口进食的标准 肠道功能完全恢复，包括肠动力、吸收功能、调节菌群功能正常，即肠鸣音4～5 min-1，每日1～2次成形大便，无腹痛腹胀等。

1.3 监测指标

在EEN过程中分别监测病人的临床症状体征、APACHEⅡ评分、Ranson评分、白细胞计数、C-反应蛋白(CRP)、血淀粉酶、影像学、腹腔压力变化，统计并发症发生情况、住院时间和病死率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 EEN开始时间及途径

本文19例病人在入院48 h内、23例病人在入院48～72 h内开始进行EEN。30例通过鼻肠管途径(5例盲视下、21例内镜下、4例X线辅助下置管)、12例通过经皮内镜下空肠造口行EEN。

2.2 EEN耐受情况

本文25例病人出现不同程度的腹胀、腹泻、腹痛症状，其中20例分别经减慢输注速度、适当加温、应用药物对症治疗、暂时更换营养液配方制剂后症状缓解，未中止EEN；2例因腹腔高压、2例因腹胀腹痛加重而中止EEN，另1例因并发肠道出血而中止EEN。

2.3 不同时间开始EEN组各项指标比较

病人平均住院时间(30.54±6.25)d。并发多器官功能障碍综合征(MODS)6例，腹腔感染5例，肺部感染4例，胰腺脓肿2例，消化道出血1例，死亡6例。入院48 h内开始EEN组(<48 h组)与48～72 h内开始EEN组(48～72 h组)病人一般资料、APACHEⅡ评分、Ranson评分、Balthazar CT分级、症状体征恢复时间、白细胞计数恢复时间、CRP恢复时间、血淀粉酶恢复时间、EEN耐受情况、住院时间、并发症发生率和病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

3 讨 论

SAP急性反应期，人体处于严重应激和高分解代谢状态，禁食是综合治疗方案中的关键措施之一，通过肠道休息来抑制胰腺外分泌一直被认为是控制SAP进展的重要手段，因此以往提倡采用全胃肠外营养支持[5]。随着研究深入，人们发现长时间禁食可导致肠上皮细胞萎缩、肠壁通透性增加、炎症细胞和炎性因子级联效应，引起肠屏障功能障碍，进而肠道细菌易位，引起胰周、远隔器官感染，最终导致全身炎症反应综合征(SIRS)和MODS。同时研究也显示，只要选择正确的途径，早期给予EEN，不但可为SAP病人提供营养，而且能进一步改善肠屏障功能，调节全身炎性反应，预防肠源性感染[6-7]。

表1 不同时间开始EEN组病人一般资料比较(例)

表2 不同时间开始EEN组病人治疗前后各项评分比较(分，

表3 不同时间开始EEN组病人各指标恢复时间等比较

在EEN开始时机选择上，有些学者认为入院后24 h内即应开始EEN,以尽可能缩短全胃肠外营养支持的时间，进而减少SIRS和肠源性感染。也有学者认为,病人过早开始EEN尤其是经胃内给予EEN，难以消化吸收，易引起胰液分泌增加，甚至加重肠道损害，增加肠道细菌和内毒素易位风险，入院48 h或72 h内甚至7～10 d开始EEN治疗相对安全[7-9]。国内一般认为，不应过分限制时间，而是应该在病人入院后先给予初步复苏，待症状稳定、血流动力学指标平稳、内环境平衡、胃肠功能有所恢复后，再考虑建立EEN[10]。本研究结果显示，SAP病人入院后<48 h与48～72 h内开始给予EEN，在临床症状、重要指标恢复时间、肠内营养耐受性、住院时间、并发症和病死率方面的差异均无显著性，提示在SAP病人入院72 h内肠道功能有所恢复的情况下开始EEN，对于改善症状体征和预后、降低并发症具有积极意义。

在EEN建立途径上，目前主要有经鼻胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃或空肠造口、术中空肠造口等。其中经鼻胃管适用于胃肠功能完全正常病人，SAP早期病人多存在不同程度的胃排空障碍，容易造成胃潴留，增加反流和误吸风险[11]。经皮内镜下胃或空肠造口术创伤较大，术后护理繁重，且存在损伤腹腔内脏器、创口周围感染等风险[12]，适用于需要长期EEN和家庭EEN的病人。对于SAP早期手术病人，术中放置空肠造口管是术后给予EEN较为理想的选择。经鼻空肠管途径可在盲视下、经内镜辅助和经X线辅助操作完成，盲视下操作成功率较低，而内镜辅助下置管相对简单、安全、易行，成功率较高。鼻-空肠管管质细软，生物相容度和耐受性均较好，护理方便，导管相关并发症较少。

病人早期EEN制剂选择和输注过程中，应重视以下几个问题。①肠内营养制剂的选择：先给予氨基酸或短肽类配方(要素营养制剂)，再过渡到整蛋白配方(多聚膳)；免疫增强型肠内营养制剂有助于免疫功能的改善，可以联合应用；并发代谢和重要脏器功能不全的病人考虑使用针对性的EEN配方。②输注方式：推荐使用营养泵精确调控输注速度和摄入总量，24 h持续输注或间歇输注。③浓度由低到高、容量由小到大、速度由慢到快，先增加量后增加浓度，目标剂量104.7～125.6 kJ/(kg·d)。④适当加温，必要时给予胃肠动力药或消化酶以减少胃潴留或反流，减轻腹胀、腹泻[8]。中药生大黄煎剂灌胃、芒硝外敷可有效减轻SAP病人腹胀和肠麻痹程度，提高EEN耐受性。⑤体位调整：床头抬高30°～45°，避免误吸。⑥加强监测：密切监测病人主诉症状、腹部体征；定期抽吸胃肠减压管，了解有无潴留和反流；定时监测血糖变化，静脉泵入胰岛素控制血糖在10 mmol/L以下。⑦早期发现机械性肠梗阻、腹腔高压、肠系膜血栓、肠坏死等严重并发症。一旦出现肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛和腹胀明显加重，伴有一般情况恶化，膀胱压>2.7 kPa等情况应中止EEN，并进行相应处理[10,13-15]。

综上所述，SAP病人经初步复苏，血流动力学和内环境稳定后，在严格掌握指征、规范输注操作和严密监测下开始EEN是安全、可行的，可降低并发症发生率、改善预后，其中内镜辅助下置入鼻肠管建立EEN通路操作简单、并发症少。

[参考文献]

[1] 唐丽江,常欣. 重症急性胰腺炎的综合治疗体会[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(5):487-488.

[2] YI F, GE L, ZHAO J, et al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis[J]. Intern Med, 2012,51(6):523-530.

[3] ONG J P, FOCK K M. Nutritional support in acute pancreatitis[J]. J Dig Dis, 2012,13(9):445-452.

[4] 张圣道,雷若庆. 重症急性胰腺炎诊治指南[J]. 中国消化内镜, 2007,45(10):34-36.

[5] BALTHAZAR E J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation[J]. Radiology, 2002,223(3):603-613.

[6] PETROV M S, PYLYPCHUK R D, EMELYANOV N V. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2008,28(6):704-712.

[7] 贺斐翡,田字彬,李红,等. 肠内营养支持对危重病人营养状态及内毒素水平影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2012,27(5):424-425,429.

[8] VAN DEN BOSCH S, WITTEMAN E, KHO Y, et al. Erythromycin to promote bedside placement of a self-propelled nasojejunal feeding tube in non-critically ill patients having pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study[J]. Nutr Clin Pract, 2011,26(2):181-185.

[9] LI J Y, YU T, CHEN G C, et al. Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2013,8(6): e64926.

[10] 李维勤. 重症急性胰腺炎早期肠内营养支持治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2012,32(7):533-535.

[11] PICIUCCHI M, MEROLA E, MARIGNANI M, et al. Nasogastric or nasointestinal feeding in severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(29):3692-3696.

[12] SCHRAG S P, SHARMA R, JAIK N P, et al. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review[J]. J Gastrointestin Liver Dis, 2007, 16(4):407-418.

[13] DOLEY R P, YADAV T D, WIG J D, et al. Enteral nutrition in severe acute pancreatitis[J]. JOP, 2009, 10(2):157-162.

[14] 黄晓曦,王兴鹏,马晶晶,等. 早期肠内营养联合谷氨酰胺及精氨酸对重症急性胰腺炎病人肠屏障功能影响的前瞻性随机对照研究[J]. 中华医学杂志, 2008,88(34):2407-2409.

[15] OCKENGA J. Nutritional therapy in acute pancreatitis[J]. J Dig Dis, 2013, 108(5):401-407.