王 淼，陈 萍，吴佳璇，张学霞

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

病历是医疗工作的全面记录，反映疾病诊断、治疗及转归的全过程[1]，是医疗质量的充分体现[2]，也是医疗安全的保证[3]。运行病历是在患者诊疗期间医护人员书写尚未归档的法律文书[4]。运行病历的质量不但反映医院的业务水平、学术水平及管理水平，也是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据，又是患者健康档案和医疗保险的依据，更是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据[5，6]。所以，病历质量是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理的重要内容。如何强化病历质量管理，提升医疗服务水平，提高患者及社会满意度，成为医院管理者关注的焦点问题。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取2012 年12 月至2013 年11 月我院28 个临床科室在院运行病历7 508 份。

1.2 方法

由质控科每月组织人力（主要是科主任/副主任，副高以上院、科两级病历评审专家）对全院28 个临床科室进行医疗质量督察，重点是对在院运行病历质量进行全面检查评价、分析反馈并纳入绩效考核。以卫生部制定的《病历书写基本规范（2010版修订本）》与《电子病历基本规范（试行）》《住院病历质量考评标准》《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》等病历管理标准为依据，对7 508 份运行病历的书写质量进行全面质控。

按月形成质量分析报告，对存在问题与缺陷进行原因分析并提出整改措施，追踪评价改进成效，促使病历质量持续提升。

2 结果

表1 全院各临床科室运行病历质量检查缺陷内容及分布情况（份）