张镇滔，郑晓林，张旭升，袁灼彬

腮腺腺淋巴瘤又称Warthin瘤或乳头状淋巴囊腺瘤，是涎腺较为常见的良性肿瘤，绝大多数发生于腮腺，约占腮腺上皮性肿瘤的15.3%，占良性肿瘤的20.6%［l－2］，其发病率仅次于多形性腺瘤，位居第二位，并有逐渐上升的趋势。如对该病的临床与影像学特征缺乏认识，易与其他肿瘤特别是多形性腺瘤混淆，导致误诊。本文对24例腮腺腺淋巴瘤患者的临床、CT及MRI表现进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识。

材料与方法

搜集2012年1月－2013年7月间经组织病理学证实的腮腺腺淋巴瘤患者24例，24例均为男性，年龄38～79岁，平均60岁，其中55～79岁19例。主要临床表现为腮腺区无自觉疼痛肿块，其中4例伴轻压痛，2例伴同侧听力下降，1例伴同侧颌下淋巴结肿大；3例曾行抗生素治疗，肿块有所缩小；20例有嗜烟史，1例偶有吸烟，3例无吸烟史。

24例患者中8例行CT平扫及增强检查，16例行MRI检查。CT检查采用Philips 256iCT机，扫描参数：250mAs，120kV，矩阵512×512；行1.25mm薄层轴面扫描，行横轴面、矢状面及冠状面重组，层厚、层间距均为5mm，窗宽250HU，窗位40HU。增强扫描采用对比剂碘比乐（Bracco公司生产），剂量1.5ml／kg，经肘静脉以3ml／s流率注入，注射后20s开始扫描，3例120s后加行延迟期扫描。MRI检查采用Siemens 3.0TSymphony MR扫描仪，头部阵列线圈，平扫序列采用横轴面SE T1WI和冠状面FSE T2WI－FS。增强扫描采用FSE T1WI－FS轴面和延时2min冠状面。扫描参数：SE T1WI，TR 450～700ms，TE 9ms；FSE T2WI，TR 3000～5000ms，TE 71～49ms，层厚5mm，间距5mm，矩阵384×384，视野230mm×230mm。增强扫描对比剂采用钆双胺（欧乃影，GE公司生产），剂量0.5mmol／kg，经肘静脉以2～3ml／s流率注入。

由2位放射科高年资医师共同阅片，诊断不一致时互相讨论得出一致性结果。对病灶的位置、数目、形态、大小、边界、强化方式及病灶与周围血管的关系等征象进行分析并作出评价。按邝平定等［3］的方法划分象限，以下颌后静脉与胸锁乳突肌内侧的连线为界分为深叶和浅叶，以耳垂为界分为上下极，在矢状面上以下颌后静脉为界将腮腺浅叶再分为前上极、后上极、前下极和后下极。腮腺淋巴瘤CT增强扫描强化程度分级标准：轻度强化0～20HU；中度强化21～40HU；明显强化40HU以上。

结 果

1.肿瘤的数目和发病部位

24例共发现56个病灶，其中单发9例，多发（2～10个病灶）15例共发现47个病灶。49个病灶位于腮腺浅叶，其中位于腮腺浅叶后下极32个；7个病灶跨叶（偏深叶者2个，偏浅叶者5个）。

2.肿瘤形态、大小及边界

56个病灶中48个呈圆形或椭圆形，8个呈不规则形；最大病灶长径4.6cm，最小病灶长径0.3cm，平均长径约2.9cm，其中长径＜3cm共44个，长径3.1～4.6cm共12个。53个病灶包膜完整，边缘清楚，其余3个病灶局部边缘模糊，手术病理证实为合并感染。

3.肿瘤密度和信号改变

①CT表现：8例行CT扫描共发现21个病灶，其中密度均匀者18个（图1），不均匀者3个，均为径线较大者，呈囊实性，其中1个较大囊变区内可见偏心实性小结节（图1c）。CT平扫病灶实性部分密度均较正常腮腺组织高，较同层面肌肉等或稍低，CT值37～ 49HU，平均45HU。增强后病灶囊变区无明显强化，实性部分明显强化者（强化幅度53～71HU）16个，中度强化者（强化幅度32～37HU）4个（图1b），仅1个病灶呈轻度强化（强化幅度17HU）；3例加行CT延迟期扫描，病灶强化程度明显下降；21个病灶包膜呈中度至明显强化（图1b），其中囊实性病灶呈分隔或裂隙样明显强化，延迟期包膜及病灶内分隔仍维持较明显强化。②MRI表现：16例行MRI扫描，共发现病灶35个，T1WI多呈等、稍高信号，与肌肉相比，以等信号为主者26个（图2），呈稍高信号者9个；与肌肉相比，T2WI呈稍高信号者22个，呈较高信号者13个；T2WI／SPIR病灶呈不均匀高、低混杂信号。23个病灶内见大小不一的囊变区，大部分囊变区呈不规则斑片状、小条片状或裂隙状T2WI更高信号、T1WI更低信号（图2b），部分囊变区T1WI、T2WI均呈高信号，5个病灶囊变区内合并出血。增强扫描动脉期病灶实性部分呈轻中度强化者10个，呈显著强化者25个；延时期34个病灶强化程度明显降低（图2d），1个病灶强化程度增高，35个病灶囊变区均无明显强化。35个病灶均可见包膜强化，部分囊实性病灶呈间隔或裂隙状强化（图2c），延迟期仍维持较明显强化，强化包膜能清晰完整地勾勒出病灶轮廓，与CT增强扫描所见类似。

图1 腮腺腺淋巴瘤患者，男，60岁。a）CT平扫示右侧腮腺浅叶后下极椭圆形肿块（箭），边界清楚，密度均匀并高于正常腮腺，等同于肌肉密度；b）增强后肿块呈中度均匀强化，可见多发细小血管穿行、环绕（箭），包膜强化明显；c）增强扫描矢状面示肿块上方另一病灶，可见囊变伴偏心壁结节（箭）；d）病理图示肿瘤由嗜酸性腺上皮（白箭）和淋巴间质（黑箭）构成（×40，HE）。

4.肿瘤与周围血管的关系

CT、MRI发现的56个病灶中21个病灶内见小血管穿行其中，25个病灶周围见血管绕行（图1b、1c），17个病灶推压邻近下颌后静脉。

5.病理检查

肉眼观察肿瘤呈结节状，包膜完整，质稍韧，切面实性区呈灰白、灰黄色，囊腔区含透明黏液样、乳白色或黄褐色液体，合并感染者可见脓液流出。显微镜下见肿瘤由上皮成分和淋巴样组织构成（图1d、2e），上皮细胞排列成双层，内层由含有嗜酸性颗粒的高柱状细胞组成，核深染，位置近于细胞的顶端，排列整齐；外层为立方形，可为单层，也可多层，排列杂乱。淋巴样成分主要由淋巴细胞、巨噬细胞组成，可伴少量浆细胞浸润，含有许多生发中心，部分可伴有炎性细胞浸润和局灶性坏死。免疫组化：肿瘤上皮成分细胞角蛋白CK（＋），癌胚抗原CEA（＋），间质淋巴成分LCA（＋），B细胞CD20（＋），NK细胞CD56（＋），T细胞CD3（＋）。

讨 论

1.临床表现

腮腺腺淋巴瘤是腮腺区常见的良性肿瘤，具有一定的临床特点，好发于长期吸烟的中老年男性，50～70岁是发病高峰年龄，儿童极少见；具体病因不明，Colella等［4］提出胚胎发生时唾液腺导管上皮组织被包埋于腮腺淋巴结内，认为肿瘤起源于被包埋的导管上皮，上皮细胞呈双层排列，内层上皮细胞来自涎腺腺泡或导管衬内层上皮细胞，属非鳞状上皮；外层上皮细胞起源于涎腺导管中的外周基底细胞，为鳞状上皮；淋巴成分来自原本存在的淋巴结。

该病发病率近年有不断增高趋势，尤其在广东地区，其发病率可占良性肿瘤的40%，应引起重视［5］。腮腺腺淋巴瘤临床表现以耳后下方无痛性肿块为主，病程长短不一，有文献报道腮腺腺淋巴瘤的病程可长达30～50年［6］，De Ru等［7］报道97.5%的腺淋巴瘤患者有吸烟史。本组患者的临床特征与文献报道较一致，即24例患者均为男性，可能与病例数较少有关，但能说明患者以男性多见；中老年、有吸烟史者常见，55岁以上者占79%（19／24），有吸烟史者占83%（20／24）；病程3天至20年不等，平均病程3年。囊变区继发感染时病灶短期内迅速增大，抗感染治疗后可缩小，临床表现为时大时小的疼痛肿块，即临床上所谓的“消长史”，本组有3例出现这种情况。

2.影像学表现

MRI具有良好的软组织分辨力，是目前腮腺肿瘤诊断中最理想的检查方法。CT则具有良好的密度分辨力，显示的肿瘤形态学表现与MRI类似。正常腮腺为富含脂肪的器官，而腮腺腺淋巴瘤不含脂肪，CT与MRI平扫病灶与正常组织能形成明显对比。因此CT和MRI均能敏感发现病灶，包括临床上触诊不到的较小、较深的病灶。根据本组结果，笔者总结腮腺腺淋巴瘤的CT、MRI特征为：①病变多位于腮腺浅叶后下极，可单发，也可多发。本组56个病灶中49个位于腮腺浅叶，7个病灶跨叶（偏深叶者2个，偏浅叶者5个），其中位于腮腺浅叶后下极者32个。24例中单发9例，多发15例。较多学者认为，腮腺腺淋巴瘤起源于腮腺内、外淋巴结中异位的唾液腺导管上皮组织［8］，而腮腺内淋巴结多位于浅叶后下方，可解释其发病部位及多发倾向。②本组56个病灶中48个呈圆形或椭圆形，8个呈不规则形；最大病灶长径4.6cm，最小病灶长径0.3cm，平均长径约2.9cm；说明病灶多呈圆形或椭圆形，边界清楚，直径2～5cm。③肿瘤呈实性或囊实性，在MRI图像上，腮腺腺淋巴瘤信号具有一定特征，T2WI（抑脂或不抑脂）上肿瘤实性部分信号相对较低，可能与肿瘤的细胞成分较多，排列较紧密有关［5］。CT平扫实性部分密度均匀，较正常腮腺组织高，等或稍低于同层面肌肉；增强后肿瘤实性部分在不同时期出现不同程度的强化，动脉期强化最明显，多呈中度及明显强化，延迟期强化多出现明显下降，这与汪国余等［9］报道的腮腺腺淋巴瘤“快进快出”的强化特点一致。病理发现瘤内的淋巴间质中有大量大小不等的血管形成，病灶周边可见较多的扩张血管，所以该肿瘤血供丰富，强化较明显。囊变者多为体积较大的肿瘤，CT和MRI容易辨认，值得注意的是，在MRI上囊变可呈裂隙状、不规则斑片状或囊腔样改变，CT上则表现为形态类似的不均匀低密度区，Ikeda等［10］认为裂隙样囊状改变有一定的特异性，对腮腺腺淋巴瘤的定性诊断有一定价值。④本组病例病灶均有完整包膜，故边界均清晰、光整，但有3个病灶合并感染而边界较模糊。面神经及其分支位于位于浅、深两叶之内，为浅深叶的分界，但难以辨认。面神经与下颌后静脉关系密切，而后者在CT及MRI上均容易分辨，因此影像上可将下颌后静脉作为腮腺深、浅叶的标志，如肿块从后方显著推移下颌后静脉，使其向前外侧移位或消失，提示肿瘤位于腮腺深叶或累及深叶［11］，临床手术中应避免损伤面神经。本组56个病灶中推压下颌后静脉者17个，提示临床术手中应注意保护面神经及其分支。

3.鉴别诊断

由于缺乏对本病的认识，目前对腮腺腺淋巴瘤的误诊率仍较高，诊断中应与以下疾病相鉴别：①腮腺多形性腺瘤。又名腮腺混合瘤，为腮腺区最常见的良性肿瘤，好发年龄相对较小（平均约42岁），女性多见，双侧发病少见，病灶常以单侧单发为主，密度不均，可见钙化、坏死、出血，在T2WI上多表现为较明显高信号，增强扫描呈进行性延迟强化。②腮腺淋巴结结核。遵循结核病的演变过程，可为增殖性改变或干酪性坏死，最后可形成空洞或钙化；不同时期影像学表现不同，增强后常呈环形强化。③腮腺淋巴结炎。多表现为边界清楚、密度不均匀的椭圆形病灶，与腮腺腺淋巴瘤继发感染的临床和影像表现较相似，如经抗感染治疗有效又不能完全消除时（即消长史），应考虑到腺淋巴瘤。④腮腺基底细胞腺瘤。为腮腺良性肿瘤，发病率较低，多见于60岁以上的老年女性，多为腮腺浅叶内的单发病灶，MRI表现为短T1、长T2信号，增强扫描呈明显环形强化且有壁结节，病灶内可见裂隙样、小片状低信号。⑤腮腺黏液表皮样癌和囊腺癌。病灶形态不规则，密度不均，边界不清，呈浸润性、破坏性生长，常侵犯邻近组织，病灶强化明显，常伴颈部淋巴结转移。⑥腮腺转移瘤。结合原发肿瘤病史鉴别不难。

综上所述，CT和MRI对腮腺腺淋巴瘤的诊断具有重要意义。中老年男性患者，有长期吸烟史、腮腺区无痛性缓慢生长的肿块、有消长史、CT和MRI见病灶位于腮腺浅叶后下极、实性或囊实性病灶、囊性部分含裂隙状结构、增强扫描实性部分有中等以上强化并呈“快进快出”的特点时，应首先考虑腮腺腺淋巴瘤。

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