张会增，张同润，睢更义，刘玉波，陈震宇，马楠

(河北邢台矿业集团总医院骨四科，河北 邢台 054000)

目前临床上大多数患者行骨折内固定术后需要取出内固定，内固定取出后可能面临的问题是骨干发生再骨折。Muller报道再骨折发生率为1%～1.5%[1]，但后来的研究者Rosson[2]发现再骨折率远高于这个数据，达20%。再骨折原因系应力遮挡效应所致已得到广泛认可。但随着CT三维重建的临床应用，不完全性骨不连[3]可能是内固定取出后再骨折的另一个主要原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2012年6月，对5 例股骨干骨折内固定取出后再骨折患者行再次植骨内固定，并随访9～16个月，X线片示骨折线消失，内固定物固定牢固，骨折部位无疼痛，无异常活动，基本恢复一般的日常活动。但CT三维重建显示骨折端一部分无连续骨痂通过，骨折线清晰。本组5 例，男4 例，女1 例；年龄21～49 岁，平均35 岁。均为股骨干骨折，中段3 例，中上段和中上段各1 例。再骨折均无严重外伤史。

1.2 研究方法 使用螺旋CT扫描，以骨折线为中心，包括内置物自上向下，自右向左进行扫描，将数据传入工作站行后处理，使用表面遮盖法形成三维重建图像，从不同角度获取有价值兴趣区图像。根据图像中对骨连接和不连接部分进行精确测量，计算出不连接部分占骨干横截面积的比例，如大于25%，但小于75%，我们就认为它存在不完全性骨不连。

2 结 果

对有可能发生术后再骨折的5 例，经螺旋CT三维重建成像，并对成像结果进行测量，证实其存在不完全性骨不连，改变了取出内固定的诊疗计划，而是延迟取出内固定，有效避免了这5 例患者发生再骨折，在临床治疗中降低了发生再骨折的概率。

典型病例为一47 岁男性患者，右股骨干钢板固定后2年，X线片示骨折线消失骨愈合，取出内固定后4个月，端饭锅转身时再骨折。再次行髓内钉固定+自体骨植入14个月，X线片显示骨愈合，但CT三维重建显示骨折端52%～65%无连续骨痂通过，骨折线清晰。明确诊断为：不完全性骨不连(见图1～4)。

图1 右股骨干骨折术后2年X线片

3 讨 论

3.1 再骨折的部位、时间和原因 a)再骨折的部位：大多数在原骨折部位，也有骨折线通过靠近骨折的螺钉孔。b)再骨折的时间：一般在内固定取出后，无任何严重创伤情况下发生，大多发生在术后4～6周，也有的发生在术后3～6个月。c)再骨折的原因：一为应力遮挡效应所致。人的皮质骨与钢板的弹性模量相差之大，造成骨干应负重的大部分被钢板承担，因缺乏正常的应力刺激而出现废用性萎缩如钢板下的骨质丧失(16%～19%)，应力降低(27.1%～27.6%)，这符合Wolff定律[4]。二为螺钉孔处发生骨折系应力集中所致。对骨施加应力时，螺钉孔处所承受的应力为没有螺钉孔时的4倍。一个螺钉孔能使骨的最大弯曲力矩降为正常的70%，能量吸收能力降为正常的53%。在受到应力时，这些区域在原先骨折处衰竭之前就发生骨折，而这些区域紧靠螺钉孔。钢板取出后骨干力量的恢复主要取决于螺钉孔的修复过程[4]。

图2 钢板取出后4个月再骨折X线片

图3 髓内钉再固定后14个月X线显示 已骨愈合良好，可取出内固定

图4 髓内钉再固定14个月CT三维成像示存在不完全性骨不连，仍不能取固定

3.2 钢板取与不取，什么时间取 一种观点认为既然取出钢板后有再骨折的可能，使患者遭受二次创伤，应力遮挡只是一种暂时现象，因此钢板可以留在体内。但更多的学者认为尽管随着时间的推移，骨质减少可以达到一个稳定状态，但仍有减少的趋势，且钢板在体内有诸多不适，因此主张骨愈合后取出钢板。临床上多采用AO的观点，在钢板固定后1～2年取出钢板，并且取出后需外固定患肢6周左右。

以上观点似乎解释了钢板取出后再骨折的问题，但随着CT三维重建引入骨不连的诊断，对骨愈合的判断应该有新的标准，对再骨折的原因也应有新的认识。

3.3 不完全性骨不连 是指骨不连为僵硬性或内固定物固定牢固，骨折部位无疼痛，也无异常活动，符合传统的骨愈合标准，但CT三维成像显示骨不连并非占据骨干的全部。一个典型的骨不连其连接骨占骨干直径比例要小于25%，而已愈合的，其连接骨比例一般大于75%。

X线片诊断骨不连的局限性：骨不连90%以上通过临床查体和X线片即可确诊。但X线片并不总能提供骨折愈合状况的所有信息，如骨不连部位的硬化骨和金属内植物不透射线形成遮挡，尽管可以改变透照的体位，但在X线下都表现为骨折部位模糊，不利于判断骨折愈合与否。

CT三维成像优点：a)分辨高；b)改善金属伪影的限制；c)非侵入性；d)常规X线片不能明确诊断者；e)不仅能确诊骨不连，也能准确判断骨不连的范围和程度[5]。因此，一个不完全性骨不连患者仅依靠临床查体和X线片是无法明确诊断的，可以想象这样的患者内固定取出的结果只能是再骨折。其原因就是对骨愈合判断的失误。

因此，一个不完全性骨不连患者仅依靠临床查体和X线片是无法明确诊断的，可以想象这样的患者内固定取出的结果只能是再骨折。其原因就是对骨愈合判断的失误。

3.4 不完全性骨不连的诊断标准(作者观点) a)骨折术后8个月以上；b)骨折部位无疼痛，无异常活动；c)基本恢复一般日常活动；d)X线片示骨折线消失，内固定物固定牢固；e)CT三维成像连接骨占骨干直径比例要大于25%，但小于75%。

3.5 再骨折风险预测 a)X线片可见模糊的骨折线，或者骨折线虽消失，但骨折部位骨小梁紊乱，或密度不均，存在云雾样改变或少许低密度斑点；b)内固定物相对于骨骼的强度；c)有明显的骨延迟愈合史；d)主要负重骨，如股骨；e)粉碎骨折，未植骨，钢板对侧缺乏支撑；f)再手术或多次手术患者；g)固定时间不足。都应行常规CT三维成像检查排除不完全性骨不连的存在。不能仅以传统的骨愈合标准和X线片冒然取钢板而招致再骨折的发生。治疗上应CT定位后，采取微创钻骨通髓和自体骨植入促进骨愈合或者就不再取内固定。

参考文献：

[1]Eriksson E.Stress riser in bone[J].Clin Orthop Relat Res，1985(193)：310-312.

[2]Rosson J，Shearea J.Refracture after the removel of plates from the forearm[J].J Bone Jiont Surg，1991(733)：415-417.

[3]曾炳芳，康庆林.四肢骨不连外科学[M].北京：人民军医出版社，2010：94.

[4]杨轩.坚强钢板内固定及去固定后骨结构和应力的变化[J].医用生物力学，1997，12(3)：179-183.

[5]黄洪斌，鲍丰，季向荣，等.CT三维重建在骨不连早期诊断中的应用[J].中国骨伤，2009，22(2)：124-125.