徐云峰，许光大，余艇

脑外伤急诊术后对侧迟发性颅内血肿的二次手术治疗44例分析

徐云峰，许光大，余艇

目的探讨脑外伤急诊术后对侧迟发性颅内血肿的二次手术治疗效果。方法急诊行颅脑外伤手术576例，术后发现对侧迟发性颅内血肿115例，其中44例行二次手术治疗，观察其疗效。结果本组术后按照格拉斯哥昏迷评分评估患者预后，恢复良好18例，轻度残疾11例，重度残疾7例，植物生存2例，死亡6例。结论颅脑外伤后，快速手术易致迟发性颅内血肿的发生，手术前后需严密观察病情变化；对迟发性颅内血肿，应及时发现、及时处理，仍有较好的治疗效果。

颅脑外伤；对侧迟发性血肿；二次手术

1 临床资料

1.1 一般资料收集2006年1月至2013年10月本院收治的脑外伤急诊术后对侧迟发性颅内血肿的二次手术治疗患者44例，其中男31例，女13例；年龄15～75岁，中位年龄43岁。致伤原因为交通事故伤21例，坠落伤11例，摔伤8例，打伤4例。

1.2 临床表现伤后清醒，6 h内出现昏迷14例；伤后呈嗜睡状态10例；烦燥不安伴头痛、呕吐等7例；伤后昏迷13例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）3～5分3例，6～8分10例，＞8分31例。手术前患者单侧瞳孔散大30例，双侧瞳孔散大3例，瞳孔无变化11例。

1.3 影像学检查入院后第1次手术前头颅CT示术侧急性硬膜外血肿9例，硬膜下血肿12例，硬膜下伴脑内血肿23例；术区对侧均未见明显出血。其中合并对侧颅骨骨折31例，同侧颅骨骨折7例，骨折线横跨静脉窦4例，无颅骨骨折2例。术后（包括术后即刻）CT复查显示对侧迟发性硬膜外血肿36例，硬膜下血肿3例，脑内血肿4例。

1.4 治疗方法本组44例均有手术指征，均行二次手术治疗。其中行单纯颅内血肿清除术9例，行血肿清除加去骨瓣减压术35例。

1.5 结果本组术后按照GCS评分评估患者预后，恢复良好18例，轻度残疾11例，重度残疾7例，植物生存2例，死亡6例。

2 讨论

脑外伤急诊术后对侧出现迟发性颅内血肿的原因可能有：（1）压力堵塞效应的消失：脑外伤后形成的挫伤灶及血肿对对侧颅内出血部位有压力堵塞作用，延缓了对侧血肿的形成。急诊手术减压甚至脱水剂的应用等，改变了颅内压力的平衡，引起颅内容物迅速移位，可造成硬脑膜与颅骨内板剥离或者桥静脉撕裂，促使对侧迟发性颅内血肿的形成。（2）血肿形成需要一个时间过程，如果受伤至手术时间较短时，手术过程中也可形成迟发性血肿[1]。（3）血管的直接损伤或颅内血肿和肿胀脑组织的压迫而发生继发性损伤，致使血管壁破损、坏死、出血而形成血肿。另外血管痉挛可引起小动脉各层组织缺血坏死，而促进迟发性血肿形成[2]。（4）急性颅脑损伤引起凝血功能障碍[3]。（5）低氧血症可使动脉压增高，血管自主调节丧失，使血液外渗形成血肿[4]。（6）部分患者术后麻醉复苏过程及脑损伤所致的躁动，可致血压波动明显，诱发各部位出血。

对于以下情况，需要高度警惕术后出现对侧迟发颅内血肿形成可能：（1）多发性脑挫裂伤伴有小片灶出血症象；（2）对侧有颅骨骨折，尤其有骨折缝较宽、颅骨粉碎性骨折、骨折线横跨静脉窦影响学表现者；（3）术中减压后脑组织塌陷后再次复弹，甚至脑膨出；（4）术后意识障碍无好转或好转后再次恶化，或出现对

侧瞳孔散大；（5）术后骨窗压力较高。

诊治损伤中如何减少迟发性颅内血肿的发生，笔者的体会是：（1）手术时机的选择一定要符合颅脑外伤的手术规范，病情允许情况下，不宜过早清除颅内血肿或挫伤等病灶，造成颅内自身堵塞压近止血机制的消失。（2）手术减压操作时适当控制速度，病情危急时也不宜迅速大面积剪开脑膜，快速清除血肿，使得颅内压骤减，堵塞效应消失，引起对侧迟发性血肿形成，以及受压脑组织出现再灌注损伤，加重病情。（3）选择逐步剪开硬膜，清除血肿，脑疝危急时先剪开硬膜一个小口放血减压，再依次进行减压手术，使得颅内压呈梯度降低，减少对侧血肿的生成。（4）术后转重症监护室（ICU）监护，在呼吸机的支持下确保前期镇静无燥动，避免血压的明显波动，减少再次出血的可能。同时注意使用止血药物，监测凝血功能，对老年患者，特别是常服阿司匹林的，必要时可输注血小板增加凝血功能。本组44例均有手术指征，均行二次手术治疗。其中行单纯颅内血肿清除术9例，行血肿清除加去骨瓣减压术35例。术后恢复良好18例，轻度残疾11例，重度残疾7例，植物生存2例，死亡6例。

综上所述，颅脑外伤后，颅内压力还未平衡，快速手术易致迟发性颅内血肿的发生，术前、术中及术后需严密观察病情变化；对迟发性颅内血肿，应及时发现、及时处理，仍有较好的治疗效果。

[1]罗健,李海力.清除硬膜下血肿时出现迟发性对侧硬膜外血肿引起的急性脑肿胀附两例报道[J].国外医学:神经病学神经外科分册,1998,15(1):55.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.018

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1671-0800(2014)08-0952-02颅脑外伤术后部分患者会出现对侧迟发颅内出血，病情进展迅速者甚至会导致死亡，因此及时发现，及早治疗十分必要。近年来，浙江省天台县人民医院急诊行颅脑外伤手术576例，术后发现对侧迟发性颅内血肿115例，其中44例行二次手术治疗，治疗效果满意。报道如下。

317200浙江省天台，天台县人民医院

徐云峰，Email：ttxuyf@163. com