张义华，王玲玲，刘 颖，孔禺华

咪达唑仑复合丙泊酚对全麻高血压患者的影响

张义华，王玲玲，刘 颖，孔禺华

目的：探讨全麻术中的咪达唑仑复合不同剂量丙泊酚对高血压患者应激反应和血流动力学的影响。方法：全麻下行择期上腹部手术并存高血压患者60例，根据丙泊酚维持用量随机分为3组，A组3 mg·kg-1·h-1，B组5 mg·kg-1·h-1，C组7 mg·kg-1·h-1;记录麻醉诱导前（T1）、气管插管后5min（T2）、切皮后2 min（T3）、手术探查（T4）及清醒拔管后（T5）各时点的HR、BP、CSI、CORT。结果：T2、T3、T4时A组比B组、C组HR快（P＜0.05），T2、T3、T4、T5时A组比B组、C组SBP、DBP数值高（P＜0.05），T2、T3、T4时A组比B组、C组CSI数值高（P＜0.05），B组、C组CORT值在T2时刻降低（P＜0.05），T3、T4、T5时A组比B组、C组高（P＜0.05）。结论：咪达唑仑复合丙泊酚以5 mg·kg-1·h-1泵入维持麻醉时，高血压全麻患者各指标变化相对比较平稳。

咪达唑仑;丙泊酚;应激反应;高血压;全麻

麻醉诱导后气管插管和手术导致机体强烈应激，使垂体-肾上腺皮质和交感肾上腺髓质系统反应，引起机体代谢、免疫及血流动力学等方面改变，有时可导致全身性炎症反应综合征。2012年2月—2013年8月，我们观察了全麻术中咪达唑仑复合不同剂量丙泊酚对高血压患者应激反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Ⅰ～Ⅱ期原发性高血压行择期上腹部手术患者60例,男32例，女28例；年龄42～73岁，平均62.2岁，ASAⅠ～Ⅱ级。术前血压控制在160/ 100 mmHg以下，无明显心肺疾病及神经系统疾病。根据丙泊酚维持用量，随机将患者分为3组，每组20例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，开放静脉通道，输注乳酸钠林格注射液，桡动脉穿刺行连续动脉测压，静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，面罩加压给氧去氮5 min行气管插管，机械通气。A组持续泵注丙泊酚3 mg·kg-1·h-1，B组为丙泊酚为5 mg·kg-1·h-1，C组为7 mg·kg-1·h-1。恒速泵入咪达唑仑0.1 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1· min-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1·h-1维持麻醉。血压、心率如超过基础值20%，用药物适当干预。1.3 观察项目 采用UP-8000C多参数监测仪常规监测ECG、SpO2、PETCO2、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、皮层状态指数(CSI)。并于麻醉诱导前（Tl）、气管插管后5 min（T2）、切皮后2 min(T3)、手术探查(T4)及清醒拔管后(T5)5个时段记录上述数值变化。采中心静脉血3 mL，使用ELISA方法测定血浆皮质醇（CORT）浓度。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，同组数据比较采用配对t检验，组间数据采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化 3组患者给药后各时间点HR、SBP、DBP、与给药前相关值比较均有统计学意义（P＜0.05）。T2、T3、T4时A组比B组、C组HR快（P＜0.05），B组、C组比较无统计学意义（P＜0.05）。SBP、DBP在T2、T3、T4、T5时A组比B组、C组数值高（P＜0.05），B组与C组比较无统计学意义（P＜0.05），B组变化相对比较平稳。见表1。

2.2 应激指标变化 CSI给药后在T2、T3、T4时与给药前比较有统计学意义（P＜0.05），A组比B组、C组CSI数值高（P＜0.05），B组与C组比较无统计学意义（P＜0.05）。CORT给药后A组在T3、T4、T5时刻与给药前比较有统计学意义（P＜0.05），B组、C组CORT值在T2时刻降低（P＜0.05），而在T3、T4、T5时刻A组比B组、C组高（P＜0.05），B组、C组比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

应激反应对手术患者的不良反应和重大并发症的发生发展有着十分重要作用，可影响疾病的转归和患者的预后[1]。神经内分泌是应激反应的重要环节，主要表现为皮质醇和交感神经系统变化，尤其是术前并存有高血压患者可引起急性心肌缺血和脑血管意外等严重并发症。因此，对应激反应的调控是临床麻醉的一项重要内容[2]。

咪达唑仑是临床上常用的苯二氮卓类药物，r-氨基丁酸/苯二氮卓受体是脑内最强的抗应激系统，它的激活可以阻止或逆转应激引起的多种生理及行为效应。一定程度地抑制血浆CORT、ACTH浓度增高，无疑对机体十分有利，时文珠等的研究提示，咪达唑仑具有抗应激和焦虑的作用[3]。在临床相关浓度下，咪达唑仑优先抑制了交感神经元，使递质释放减少引起外周血管扩张，心肌收缩力减弱从而产生循环抑制作用。本研究中，3组患者术中泵注不同剂量丙泊酚对血流动力学有不同的影响，对交感神经有明显的抑制作用使心肌收缩力减弱，心排出量减少，血管扩张，外周阻力减小而导致血压、心率减慢。如果剂量应用过大，对高血压病人并不安全。研究结果表明，3组患者给药后心率、血压都有所下降，但A组下降不明显,表明其抑制作用受丙泊酚剂量影响。给药后A组在T3、T4、T5时间点CORT与基础值比较有统计学意义，说明有明显应激情况存在，这主要与麻醉、气管插管、手术刺激以及拔管后刺激引起内分泌激素变化有关。A组CORT浓度明显高于B、C两组，表明丙泊酚对皮质醇的抑制作用也与剂量相关。3组患者诱导后，CSI、BP、HR均比基础值下降，这是由于咪达唑仑及丙泊酚对脑电、循环的抑制作用。这可能反映了本研究所采用的麻醉诱导及维持药物已足以抑制3组患者的脑电反应，但A组丙泊酚维持剂量较小不能很好的抑制术中的心血管反应和应激反应，在咪达唑仑的基础上适当加大丙泊酚维持剂量则能很好地抑制，当丙泊酚以B组5mg/(kg.h)泵入维持麻醉时，各指标变化相对比较平稳，有利于并存高血压患者术中的安全。

表1 3组患者不同时间点血压及心率变化（n=20，±s）

表1 3组患者不同时间点血压及心率变化（n=20，±s）

注:与T1比较，aP＜0.05;与A组比较，bP＜0.05;与B组比较，cP＜0.05

HR(bpm) SBP(kPa) DBP(kPa)组别A组B组C组A组B组C组A组B组C组T1 86.2±9.8 84.8±10.8 79.7±11.6 20.7±2.9 19.5±2.1 20.8±1.6 12.9±1.2 12.4±1.9 12.8±1.8 T2 78.2±10.1a、c65.3±11.2a、b62.8±10.4a、b18.1±1.5a17.2±2.1a16.1±1.5a、b 12.2±1.9c10.5±2.0a、b 10.3±1.4a、b T3 86.7±10.2c72.2±10.1a、b70.8±11.3a、b18.2±1.3a17.2±1.5a16.7±1.7a、b 12.1±1.7 11.0±1.4a9.8±1.3a、b T4 85.4±10.6c70.2±9.4a、b 68.8±8.8a、b 18.8±1.7a、c 16.4±1.6a、b 15.9±2.2a、b 12.4±1.8 11.1±2.2a9.9±1.5a、b T5 89.4±11.5 90.6±9.7 88.1±9.6 23.4±2.8a、c 21.6±2.6b21.8±2.7b13.8±1.5 13.7±1.7 13.1±1.2

表2 3组患者不同时间点CSI、CORT的变化（n=20，±s）

表2 3组患者不同时间点CSI、CORT的变化（n=20，±s）

注:与T1比较，aP＜0.05;与A组比较，bP＜0.05;与B组比较，cP＜0.05

CSI CORT(nmol/L)组别A组B组C组A组B组C组T1 88.2±5.8 86.8±6.8 89.7±5.6 372.8±82.5 382.6±72.8 390.9±81.2 T2 50.2±15.1a、c39.3±14.2a、b38.8±12.4a、b362.7±48.4 322.2±52.6a300.8±31.3a、bT3 55.7±12.3a、c42.2±10.1a、b31.8±11.3a、b618.2±71.2a、c418.2±43.5b401.7±31.7bT4 57.4±12.5a、c41.2±9.4a、b30.8±11.8a、b718.8±81.9a、c422.4±52.3b410.9±62.2bT5 83.4±7.6 82.4±8.7 81.8±9.8 599.4±52.8a、c418.6±42.6b395.8±82.7b

[1]韩传宝，钱燕宁，周钦海.术后镇痛对机体应激反应的调控[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26(2)：74-77．

[2]徐国亭.麻醉深度指数用于高龄患者全麻期间麻醉深度监测的临床评价[J].第四军医大学学报,2006,27(19):1819-1820.

[3]时文珠，徐美英，孙庆文，等.咪达唑仑对大鼠慢性心理应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2006,26(11)：986-990.

（收稿：2013-12-06 修回：2014-03-02）

（责任编辑 李文硕）

R971+.1

A

1007-6948(2014)03-0311-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.034

湖北医药学院附属襄阳医院(湖北省襄阳市第一人民医院)麻醉科（襄阳 441000）