王 洪，韦秀云，王 琪

(1淮南东方医院集团肿瘤医院 精神卫生科，安徽淮南232035;2淮南东方医院集团总院附属眼科医院，安徽淮南232001;3淮南市朝阳医院，安徽淮南232007)

1 病例

患者，男，57岁，未婚，体重52kg。言行紊乱30年于2013.5.10入院。表现低声自语，思维贫乏，发呆，独笑，情感平淡，生活懒散，无兴趣，无主动性，行为退缩，社会功能受损，无自知力。诊断“精神分裂症(衰退型)”。治疗予氯氮平150mg/d，舒乐安定2mg/d，7月5日患者突然出现不食，称肚子胀，但饮水如常，余无殊，予吗丁啉10mg，tid无效，查血生化示:TBil34.4mol/L、DBil7.3mol/L、IBil27.1mol/L、同型半胱氨酸55.5mol/L。血常规 WBC10.24×109/L。7月7日下调氯氮平为25mg，bid，加用利培酮1mg/d，并0.9%NS250ml+VC3.0+VB60.2+门冬氨酸钾镁20ml静滴，qd。5%GNS500ml+50%GS40ml+ATP40mg+CoA100U+胰岛素8U静滴，qd。7月8日根据病情停用氯氮平，利培酮加至2mg/d，并10%GS250ml+凯西莱0.2静滴，qd。7月11日予复方氨基酸 250ml静滴，qd，临时静滴 0.9%NS100ml+舒必利0.2。患者仍然三餐不食，称不饿，接连4天饮水较前增加，活动缓慢，相关的胃肠造影、胸片、胸部及上腹部CT检查等也无严重器质性病变，7月12日出现频繁饮水且水量增多现象，不让喝就急切地大喊要喝水，尿量也多，夜眠差。7月13日测体重48kg，消瘦明显，行走不稳，急查头颅CT无阳性发现，尿常规示:尿比重1.004。考虑利培酮所致药源性多饮症。立即停用利培酮，改用氯丙嗪25mg，bid，卡马西平0.1，bid，VBco2片，tid，上述症状迅速好转，7月16日氯丙嗪加至200mg/d，卡马西平至0.3/d。患者饮食、大小便及各项检查也很快恢复正常，治疗至今未再出现贪饮及眠差现象。

2 讨论

患者因某种原因使下丘脑－神经垂体受损，就会影响到与视上核、室旁核［产生抗利尿激素(ADH)］十分贴近的渴感中枢，当ADH减少或缺乏时，肾对水重吸收功能发生障碍，表现烦渴，多饮，多尿，低比重尿等症状。本例患者长期使用氯氮平已对机体产生负面影响，换用利培酮后，却出现与其药性相关的副作用。利培酮属苯并异恶唑衍生物，涉及5－羟色胺(5－HT)、多巴胺(DA)、组织胺(HA)、去甲肾上腺素(NE)α等多神经递质受体，是强效 D2受体拮抗剂。本例特点:(1)当DA相关的广泛皮层、尤其额叶皮层、尾状核受影响，下丘脑－漏斗通路D2受体抑制，出现高PRL血症、疲劳、运动迟滞;(2)当5－HT相关的广泛皮层、纹状体、前额叶背外侧、脊髓区域受影响减低时，出现焦虑过急而失眠;(3)当HA相关的下丘脑、额叶皮层区域受影响，会出现食欲减退、厌食症状;(4)当NE相关的小脑、脊髓、额叶皮层区域受影响，α1受体增高时会导致患者警醒度增加;(5)现代医学表明，丘脑控制丘脑下部的垂体腺，而垂体后叶控制泌尿、血压、影响乳汁分泌及分娩。当利培酮干扰了丘脑下部垂体后叶，就会对血浆抗利尿激素(ADH)分泌产生影响，出现类似尿崩症的多饮症状。(6)本例经各项检查，排除恶性肿瘤、脑肿瘤、脑外伤、蛛网膜下腔出血、手术、肺部疾病、炎症感染、白血病、结节病、嗜酸性肉芽肿等病因;(7)在治疗中，注意与精神性烦渴症、肾性尿崩症、利尿剂多尿、低钠血症、低钾血症、高钙血症、急性肾衰竭、糖尿病、甲状腺机能亢进症、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、嗜鉻细胞瘤以及ADH分泌异常综合症(SIADH)等相鉴别。(8)本例根据患者病症，采用有镇静作用的单神经递质药氯丙嗪和促进ADH分泌或增加其敏感性的药卡马西平联合方案产生了戏剧性效果，这与两药对细胞色素P450同功酶作用及诱导和抑制不同机理有关，从而避免各自或叠加的毒副反应发生。