云南省保山市疾病预防控制中心（678000） 黄东升 郑维斌杨家芳 李艳萍

1990-2012年云南省保山市HIV/AIDS病例全因死亡率及其影响因素研究

云南省保山市疾病预防控制中心（678000） 黄东升 郑维斌△杨家芳 李艳萍

目的研究1990-2012年云南省保山市人类免疫缺陷病毒（human Immunodeficiency Virus，HIV，艾滋病病毒）/获得性免疫缺陷综合症（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS，艾滋病）病例全因死亡率及其影响因素。方法采用哨点监测、重点人群筛查、自愿咨询检测、常规筛查方法等获得1990-2012年现住址为保山市的HIV/AIDS病例相关资料，收集其全因死亡相关信息，计算全因死亡率和累积生存率，应用Cox比例风险回归模型分析其全因死亡的影响因素。结果共有4275例HIV/AIDS病例纳入分析，男性占58.62%，30～44年龄段占41.94%，汉族占91.58%，农民占74.27%，已婚有配偶占66.69%，初中文化程度占41.36%。研究对象累计观察14054.21人年，全因死亡987人，死亡率为7.02/100人年。死亡率在1990-2004年间总体呈上升趋势，自2005年起开始持续下降。研究对象自从报告为HIV感染至研究结束时平均生存时间为10.57年，中位生存时间为11.11年，其中，曾接受或正在接受抗病毒治疗者的平均生存时间为17.02年，未接受过抗病毒治疗者的平均生存时间为6.41年，中位生存时间为5.58年。多因素分析显示性别、发病时年龄、首次检测报告HIV阳性的第1次CD4计数、可能感染HIV的途径、抗病毒治疗、病程处于HIV阶段样本来源对HIV/AIDS病例的死亡和生存状态具有统计学意义。结论抗病毒治疗有效地降低了保山市HIV/AIDS病例的全因死亡率，今后需进一步扩大抗病毒治疗人群覆盖面，但应基于HIV/AIDS病例的人口学特征加以分类治疗管理，最终减少HIV/AIDS病例的死亡。

HIV/AIDS病例 全因死亡率 影响因素 回顾性队列研究

中国于1999年开始启动艾滋病抗病毒治疗，于2003年后全面铺开［1-2］，2003年以后云南省逐步开始加强艾滋病抗病毒治疗［3］，保山市于1990年首次监测到现住址为本地的HIV/AIDS病例，至今已23年，期间保山市于2005年全面开始抗病毒治疗工作。随着保山市艾滋病疫情日趋严重，涉及抗病毒治疗在内的艾滋病综合防治工作得到逐年加强，但是每年仍有部分HIV/AIDS病例死亡，为此本研究采用回顾性队列研究方法对保山市1990-2012年HIV/AIDS病例的全因死亡率及其影响因素进行全面深入分析。

对象和方法

1.材料来源

主要通过保山市级和县（区）级疾病预防控制中心（CDC）采用哨点监测、重点人群筛查、自愿咨询检测和常规筛查等方法获得1990-2012年全市HIV/AIDS病例的原始疫情资料。病例诊断根据中华人民共和国《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》。CDC对HIV确证阳性的病例进行传染病报告卡、附卡、随访表等网络报告，报告的资料先后由县、市、省级CDC相关疫情负责人员从信息的完整性、准确性、逻辑性等方面进行审核，并综合报告病例的姓名、户籍所在地、性别、年龄、民族等进行查重，确保病例不重复。本研究基于“艾滋病综合防治信息系统”纳入了现住址为保山市的实验室诊断病例和临床诊断病例，剔除了由疫情人员删除、未符合国家诊断标准、外籍、港澳台、随访状态为查无此人的病例。共计4275例纳入该研究队列，变量主要包括一般人口学特征（性别、年龄、职业、婚姻状况和文化程度等）、可能感染HIV途径、病程阶段、抗病毒治疗状态、样本来源、首次检测报告HIV阳性的第1次CD4计数（以下简称CD4计数）。

2.方法

（1）哨点监测 基于保山市实际情况，主要针对性病门诊就诊者、注射吸毒者、暗娼、孕产妇、筑路工人、男男性行为人群、流动人口开展监测。

（2）自愿咨询检测 市级和各县（区）级HIV抗体筛查实验室对自愿寻求检测HIV抗体的人员开展自愿咨询检测服务。

（3）常规筛查 市级和各县（区）级医院、妇幼保健机构，出入境检验检疫局分别对医院术前病人、孕产妇、婚检、出入境人员等开展HIV抗体常规筛查。

（4）观察人年计算 全因死亡病例的观察人年按照“发病时间”（即首次检测报告HIV阳性的时间）与死亡时间的时间差计算；存活病例的观察人年按照研究截止时间（2013年1月1日）与“发病时间”的时间差计算。

（5）统计学分析 使用excel 2007和SPSS19.0软件进行数据整理和分析。应用描述性流行病学方法对HIV/AIDS病例的人口学、行为学和病程阶段的全因死亡率进行描述，采用Cox比例风险回归模型分析HIV/AIDS病例全因死亡的影响因素，采用前进法进行多因素分析时，自变量纳入模型标准为0.05，剔除标准为0.1，运用Kaplan-Meier绘制累积生存率曲线，运用Log-rank法比较治疗者与未治疗者的累积生存率曲线差异。

结 果

1.人口学特征 保山市4275例HIV/AIDS病例首次检测报告HIV阳性时的最小年龄为1岁，最大年龄为85岁，平均年龄为（34.24±12.87）岁；男性占58.62%，30～44岁年龄段占41.94%，汉族占91.58%，农民占74.27%，已婚有配偶者占66.69%，初中文化程度者占41.36%。

2.研究对象死亡率 1990-2012年4275例HIV/AIDS病例，其中能够随访的4012例，占93.85%，失访263例，占6.15%。累计观察14054.21人年，全因死亡987例，平均死亡率为7.02/100人年。死亡率在1990-2004年总体呈上升趋势，自2005年起开始持续下降，见表1。

表1 1990-2012年保山市HIV/AIDS病例及死亡率分布

3.HIV/AIDS病例全因死亡因素分析 在4275个病例中，经县（区）CDC或医疗机构艾滋病防治的随访、核实：报告存活3288例（76.91%），其生存状态定义为“存活者”；报告全因死亡987例（23.09%），生存状态定义为“全因死亡者”，运用Cox比例风险模型进行单因素分析显示，研究对象的性别、报告HIV时的年龄、民族、婚姻状况、文化程度、可能感染HIV的途径和是否抗病毒治疗、病程阶段、样本来源、CD4计数与其生存状态有统计学意义。运用Cox比例风险模型进行多因素回归分析显示：女性、15岁以上年龄组、注射毒品、抗病毒治疗、病程处于HIV阶段的病例、CD4计数＞350个/mm3的全因死亡率分别低于男性、1～14岁年龄组、异性性传播、未接受抗病毒治疗、病程为AIDS阶段的病例、CD4计数≤350个/mm3，在样本来源中，与出入境人员体检相比，除其他就诊者外，其余样本的全因死亡率均低于该水平，而文化程度不详、感染途径不详的死亡率在其组内最高（表2）。

表2 保山市HIV/AIDS病例死亡率及其影响因素分析

4.研究对象观察期间的累积生存率 以研究对象的“发病时间”即“首次检测发现HIV阳性时间”为起点，截止本研究观察期结束（2013年1月1日），4275名病例从HIV感染至研究结束时的生存时间最长为19.56年，最短为0年，平均为10.57年，中位数为11.11年，其中，曾接受或正在抗病毒治疗者的平均生存时间为17.02年；未接受过抗病毒治疗者的平均生存时间为6.41年，中位生存时间为5.58年。图1抗病毒治疗组与未抗病毒治疗组的累积生存率差异具有统计学意义（Log-rank法显示：χ2＝946.032，P＝0.000），病例前5年的累积生存率：抗病毒治疗组分别为97.6%、96.5%、95.2%、94.7%、94.2%，未接受抗病毒治疗组分别为71.7%、66.0%、61.7%、57.5%、54.4%（见表3）。总体而言，抗病毒治疗大约20年后，保山市HIV/AIDS病例的累积生存率（10%，治疗组的累积生存率平稳地维持在较高的水平，但是未治疗组的累积生存率则急剧下降（图1）。

表3 保山市HIV/AIDS病例存活时间0～20年累积生存率

图1 保山市HIV/AIDS病例累积生存率曲线

讨 论

本研究首次全面深入分析了云南省保山市连续23年的HIV/AIDS病例的生存和全因死亡情况。结果显示，保山市艾滋病抗病毒治疗有效降低了艾滋病相关的死亡率［4-5］，中国艾滋病抗病毒治疗工作已经使艾滋病相关死亡率降至2009年的14.2/100人年［6］，高于保山市的7.02/100人年，这可能与云南省多年来一直是全国艾滋病防治的主战场，艾滋病综合防治工作得到全面有效落实有关。另外，结果显示：在艾滋病抗病毒治疗之前，保山市HIV/AIDS病例的全因死亡率均处在一个较高的死亡水平，多年维持在25.02/100人年以上，而自2005年开始下降，这可能与2005年以来云南省各项艾滋病防治措施得到逐步落实［7］，特别是艾滋病抗病毒治疗工作得到全面开展密切相关，保山市于2005年开始成批治疗HIV感染者［3］。

研究显示，未进行抗病毒治疗者的死亡风险为治疗者的16.04倍（95%CI：12.27～20.96），高于杨跃成等［8］对德宏州HIV感染者死亡及影响因素的研究结果（4.96倍，95%CI：4.46～5.52）。此研究以报告HIV抗体阳性的时间为起点计算累积生存率，显示曾治疗或正在治疗病例发现HIV抗体阳性后的前5年的累积生存率分别为97.55%、96.48%、95.22%、94.66%、94.20%，分别明显高于未接受抗病毒治疗组的71.71%、65.99%、61.71%、57.45%、54.38%。

Cox回归多因素分析显示性别、发病的年龄、可能感染HIV途径、抗病毒治疗、病程处于HIV阶段、样本来源、CD4计数对HIV/AIDS病例的死亡和生存状态具有统计学意义，女性患者的死亡率较男性低，与李素萍的研究结果［9］一致。CD4计数＞350个/mm3及200个/mm3≤CD4计数≤350个/mm3的HIV/AIDS病例的死亡率显著低于CD4计数＜200个/mm3者，此结果表明，随着CD4计数的升高，HIV/AIDS病例的死亡风险显著降低。15岁以上HIV/AIDS病例的死亡率显著低于0～14岁病例，可能与儿童免疫功能低下，服药依从性差等多种因素有关［10］。

年龄≥60岁的老年人死亡率最高，可能与老年人免疫应答功能下降，各种疾病多发、服药期间抗病毒治疗药物副反应及交互效应频发有关［11］，另外可能感染途径为其他或不详的人群死亡风险也很高，可能因为这部分病例处于较严重的歧视排斥的生活中，导致他们死亡风险较大。

本研究不足为：一是未将现住址为保山市的缅籍病例纳入，导致研究结果不能有效体现保山市的艾滋病抗病毒治疗情况。保山市与艾滋病高流行区缅甸接壤［12］，国境线累计长达168.78km，市内生活着大量缅籍病例，因其涉及跨境且流动性大无法开展有效的随访管理，失访率高达50%［13］；二是大部分病例是2005年以后发现的，观察时间短，未能全面体现抗病毒治疗的效果；三是本研究病例的失访率为6.3%，可能对生存分析结果产生偏倚，尽管相关研究表明生存分析中失访率低于10%，对结果影响不大。另外43.72%的病例首次检测报告HIV阳性后的第1次CD4计数缺失，可能导致结果分析产生偏倚。

抗病毒治疗的开展有效降低了保山市HIV/AIDS病例的全因死亡率，今后应进一步扩大保山市抗病毒治疗覆盖面，同时基于HIV/AIDS病例的人口学特征加以分类治疗管理，降低HIV/AIDS病例的死亡率，同时建议，开展观察时间更长，样本量更大的、艾滋病相关疾病死亡的病例生存研究，如可能，尽量纳入现住址为国内的缅籍病例。

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（责任编辑：郭海强）

Study on the All-cause M ortality and Risk Factors among the HIV/AIDSPatients between 1990 and 2012

Huang Dongsheng，Zheng Weibin，Yang Jiafang，et al（BaoshanPrefectureCenterforDiseaseControlandPrevention，Baoshan（678000）China）

ObjectiveTo determ ine the all-cause mortality and risk factors among human immunodeficiency vrus（HIV）/acquired immunodeficiency syndrome（AIDS）patients from 1990 to 2012 in Baoshan prefecture，Yunnan province.MethodsData of HIV/AIDS patients who had local residence in Baoshan prefecture was collected by performing the testing for HIV as follows：sentinel surveillance，screening for high risk population，voluntary counseling testing，regular screening，etal.All the HIV/AIDS patientswere involved from 1990 to 2012.Descriptive epidem iological study was used to summarize the allcausemortality rates and cumulative survival rates.Multivariable Cox regression was used for determ ining risk factors associated w ith all-cause death.ResultsThere were 4275 eligible HIV/AIDS patients between 1990 and 2012.Patients included 58.62% men，41.94%aged 30～44 years，and 91.58%Han ethnicity，74.27%farmers，and 66.69%married，41.36%attended education at junior level.The accumulative person-yearwas14054.21 years，all-cause death of 987 patients，and the all-causemortality rate was 7.02 per100 person-year.The all-causemortality rate during 1990-2004 showed an upward trend.However，since 2005 it showed a downward trend.The mean survival time w ithin all patients was 10.57 years，medians for survival time was 11.11 years，themean survival time among patients under antiretroviral treatment（ART）was 17.12 years，the mean survival time among patientswho were not receiving ART was 6.41 years，and median for survival time was 5.58 years.The results of multivariable Cox regression showed age，the first CD4 cells countafter confirm ing HIV，and possible HIV infection route，ART，and HIV staging，source of sampleswere risk factors for HIV/AIDS patients'all causemortality.ConclusionART greatly contributed to reducing the all-causemortality rate among HIV/AIDS patients，there is an urgent need to scale-up ART coverage，and at the same time，tailor to the treatment and management of patients based on their demographic characteristics，finally decreasing the death rate.

HIV/AIDS patients；All-cause；Mortality；Risk factors；Retrospective cohort study

△通信作者：郑维斌，E-mail：zhwebi＠126.com