医疗机构药品风险管理

2014-03-08王少华邹晓蕾

医药导报 2014年1期

关键词：医疗机构风险管理药品

王少华，邹晓蕾

(山东省青岛市市立医院药学部，青岛 266011)

·特约稿·

医疗机构药品风险管理

王少华，邹晓蕾

(山东省青岛市市立医院药学部，青岛 266011)

药品使用的特殊性和复杂性使得药品使用监管成为药品管理中颇为重要的环节。风险管理概念被引入药品管理过程后,倍受国家和医疗机构的认可与推荐,已成为医院药学发展的热点和药学服务的关键环节。该文从医疗机构药品风险管理的程序入手,探讨在我国医药发展现状下医疗机构实现药品效益-风险平衡的措施和方法。

药品风险；用药安全；风险管理,药品

近年来,一系列假药、劣药事件及严重药品不良反应致死、致残事件的发生,使用药安全受到社会各界广泛关注。医疗机构作为药品使用的主要场所,在药品采购、贮存、调剂、临床使用过程中面临多种不确定因素,如果不能及时识别、评价、处理,可能导致药品不良事件的发生,给患者健康和生命安全造成危害［1］。为了使药品风险最小化、保障公众用药安全,实行药品风险管理成为当前医疗工作的重要举措和必须面临的课题。笔者从药品风险管理溯源入手,依循药品风险管理程序,阐述医疗机构内药品风险的因素与可干预点,探讨医疗机构实现药品效益-风险平衡的方法、策略,为推进我国医院药品风险管理工作的有效开展提供参考。

1 药品风险管理的沿革

药品风险管理的概念最早源于美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA),是指在药品研制、生产、销售、使用的生命周期内一个反复持续的管理过程,被设计用于优化药品的风险/效益比［2］。其核心是进行利益与风险分析,并依据评估结果,对上市后药品采取召回、撤销、限制使用和修改说明书等处理手段,以实现患者用药效益最大化、风险最小化。

为实现药品的效益风险最优化,FDA于20世纪90年代颂布药品风险管理的框架(见:U.S.Department of Health and Human Services,Food and Drug Administration, May 1999),欧盟于2005年颂布关于药品风险管理的2个核心文件即《促进欧盟实施风险管理策略报告》(见: Heads of Medicines Agencies Management Group,May 2005)和《人用药品风险管理指南》(见:Committee for Medicinal Products for Human Use,European Medicines Agency,Nov 2005),亚太地区5国(澳大利亚、日本、马来西亚、新西兰和新加坡)业已形成了较为完善的药品风险制度和统一的药品监管体系［3］。我国药品不良反应报告制度、高风险品种风险管理计划等的实施,已促成了贯穿药品上市前后的安全监管机制。

2 药品风险管理的模式

美国的药品风险管理程序有4步［4］:①评估药品的风险/效益比；②在保证药品疗效的前提下,开发和实施使药品风险最小化的工具与方案；③评估执行手段的有效性,并重新评价药品的风险/效益比；④对风险管理的手段进行调整,以进一步改善药品风险/效益比。

国际上,已逐步形成了一套独具特色的药品风险管理程序,即由风险识别、风险评估、风险干预、风险交流和风险管理活动评价组成的涵盖药品使用全程的风险管理与预警机制。

2.1 风险识别对已知风险与潜在风险加以判断、归类和鉴定。

2.2 风险评估分析风险的性质、特点、频度和严重程度,确认在一定的社会经济背景下人们可接受的风险水平。

2.3 风险干预对产生的风险因素进行有效控制,即采取一些减轻风险、预防风险、回避风险、转移风险和接受风险的措施或方法,如药品预警活动、撤销药品上市权、药事经济组织购买商业保险、有意识地选择承担风险后果等。

2.4 风险交流对风险信息进行交换、转化为患者可理解的信息。

2.5 风险管理活动评价从实施效果来检查和评判风险管理中前4个环节是否符合风险管理目标。

3 医疗机构的药品风险管理

医疗机构药品风险主要涉及药品的采购、贮存、调剂和临床使用等环节。在医疗机构内通过各种有效的措施发现、评估、预防和控制药品风险,以实现患者用药效益最大化、风险最小化的动态管理过程,其实质是对上市后药品的风险管理［1］。

3.1 识别风险因素药品风险有自然风险和人为风险之分。自然风险主要指药品不良反应(adverse drug reaction,ADR),包括已知的和未知的,是药品自身的固有属性,但可被认知和尽可能避免。药品不良反应报告和通报制度为认识ADR提供了良好的渠道,如近年来先后通报了克林霉素注射剂、藻酸双酯钠注射剂、西布曲明等10余种药品的严重不良反应及安全性问题,为这些药物在临床的使用起到预警和提示作用。

人为风险是由于个人的过失、疏忽、侥幸、恶意等不当行为造成的对人体的药源性损害,是可以防范的,仅少数受现有科学技术条件所限难以控制［5］。医疗机构的药品人为风险包括药品质量风险、调剂误差风险以及不合理用药风险等。

3.1.1 药品质量风险医疗机构往往在药品的采购、储存、转运过程中出现质量风险,如采购时对药物上市前资料了解不足、未能正确识别不同厂家药物的质量控制差异、未严格按照说明书规定的条件储存药品、病区送药过程中未注意药品的特殊转运要求(如冰袋、避光)等。

特别需要提及的是,药物化学成分的晶型状态和控制晶型状态的制剂形式等,严重影响药品的质量［6］,是一个长期以来未被重视的内容。所谓“晶型药物”,即存在晶型状态特征的药物。药物原料存在多晶型现象,不同晶型在生物学反应方面有显著的差异,通过综合评价选择具有优势的晶型制成的药物制剂相对更有效、更安全。目前已知药物晶型可影响尼群地平的吸收［7］、唑吡坦的药物质量［8］、利福霉素类的血药浓度［9］等,从而造成不同厂家此类药物的临床疗效差异。虽然晶型药物所产生的质量风险主要存在于药品研发和生产过程中,但医疗机构充分了解不同厂家晶型药物的制备工艺等资料,将为其临床使用减少风险。

3.1.2 临床用药风险药品的正确、合理使用与否,是药品风险能否最终转嫁到患者身上的关键环节。药品使用涉及药事管理中最为复杂的因素,其风险主要由人为因素引起,即医生、药师、护士等医疗人员或患者的用药知识缺陷、疏忽大意等造成对人体的药源性损害。具体包括:

①医生处方风险,如无指征用药,采用未注册用法,重复用药,合用相互拮抗的药物,配伍禁忌,给药频次不当,用药剂量不足或超剂量给药,用药途径/疗程不当,未注意特殊人群(老年人、婴幼儿、妊娠期、哺乳期、肝肾功能不全)的药物调整以及处方书写潦草、缺项、错误等。这些风险的产生往往与医生根据自己的经验和习惯用药、对特殊人群用药原则认识不深刻、药品知识更新不及时、因工作繁忙而疏忽检查所开处方等有关［2］。

②药师调剂风险,如未严格审核处方、盲从医生的错误处方、错发药品的剂量/数量/剂型/规格、误配包装相似/名称相似药品、错发过期药品、未核实患者信息、发药时未做必要的用药交代、对字迹潦草处方未经核实而凭臆测调配或发放药品等。调剂风险的产生与药师责任心不强、缺少风险意识、工作繁忙致处方审核流于形式、缺乏应具备的药学和医学专业知识、不愿与医护人员患者交流等有关。

③护士给药风险,如配药过程中无菌观念淡薄、配制药物时间过早、配制药物的溶媒选择不当、配制药物的剂量不准确、配制药物方法不正确、未严格按药物的配伍禁忌配制、未注意配置药物的浓度要求、未按要求控制静脉输液滴速、配制/输注过程未注意避光等特殊要求等。风险的产生与护士工作量繁重致用药疏忽、缺乏相应的药学知识、对溶媒及稀释剂的选择/给药浓度/滴速及有特殊给药要求的药品不熟悉等有关。

④患者用药风险,表现为依从性差,如自行减少或加大药品剂量,错服,漏服,随意停药或服用其他药品,服用失效的药品,服药期间仍保持不良生活习惯(吸烟、饮酒)等。患者对用药风险的认知水平和对药品说明书的理解程度很大程度上影响了用药的依从性。

3.2 评估风险级别通常将药品风险分为广泛可接受区、合理可行降低区、不容许区3种级别。对广泛可接受区风险,不需要主动采取风险控制措施；对合理可行降低区风险,可采取风险控制,使风险降低到合理可行的低水平上,即可使效益超过风险、达到靠近可接受水平；对不容许区风险,一定要采取风险控制。临床用药过程中,不规范处方可视为合理可行降低区风险,而药品质量风险、不适宜处方、超常处方、调剂差错、护理给药差错等均为不容许区风险,必须采取风险控制措施。

3.3 实施风险干预在我国,医疗机构的药品销售占全国市场份额的85%以上［1］,加上药品风险最终从患者身上体现的特点,医疗机构理所当然地成为药品风险管理的前沿阵地。把握好医疗机构在药品风险管理中的主导地位,积极采取一些减轻风险、预防风险、回避风险的措施或方法,如制定药物使用细则、限制品种使用范围、发布预警信息、停止购进某种药品等,是医疗机构履行其法律义务、实现“患者用药效益最大化、风险最小化”的直接体现。

3.3.1 要有法可依、有章可循《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》等法律法规为制度保障；《抗菌药物临床应用指导原则》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)等指导文件为参考标准；《卫生部医院药事管理检查项目与评价标准(讨论稿)》《医疗机构药品调剂规范(2010)》等为实施框架。另外国家食品药品监督管理局高风险药品管理项目、WHO患者安全联盟行动计划等官方管理项目可为实施风险干预提供范本。

3.3.2 注重规章制度建设规章制度作为医院内临床诊疗行为、药品流通使用、医疗事故责任认定等的执行纲领和判断准绳,对保障诊疗行为的规范性、药品使用的安全性至关重要。为有效控制药品风险,应建立健全相关规章制度,如药品准入与退出制度、风险管理制度、兴奋剂管理制度、高危药品管理制度、相似药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应监测与报告制度等,从预先控制、同步控制、反馈控制三方面行使管理职能。

3.3.3 采取有效的风险控制策略药品采购:应按照药品集中招标采购规定要求,从合法渠道采购药品；建立供应商资质档案并定期核查；严格核实供货单位的药品生产或经营许可证、营业执照、授权委托书及所购药品的批准文件等有效证明文件,留存相关复印件及合法票据；严格执行药品入库验收制度,建立验收档案；动态评价药品质量等。对目前部分医院试行的药房托管模式,可通过拟定药品供应目录、院方指定工作人员参与托管方药品管理、促成“药品招标-配送-目录”透明化监督平台、签署质量协议、合同制约以及药事管理药物治疗学委员会对药品的质量、价格、供应动态监管、督查等方式尽可能减少药品风险［10］。

药品贮存:完善药品储存、质量报告制度及相关档案,配备符合药品储存要求的场所、设备、设施,严格按照药品说明书标明的储存条件分库、分区、分垛存放,对于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、高危药品等按特殊贮存和/或管理要求存放,实行“色标管理”“效期管理”等。

药品调剂:审方药师按《医院处方点评管理规范(试行)》内容严格审查超剂量用药、配伍禁忌、诊断与用药不符等处方风险,及时与责任医师沟通、确认、建议,并记录在册；调剂药师严格执行“四查十对”制度,严防发错药、包装错误、药品变色变质等调剂差错。

临床用药:药品的正确、合理使用与否,是药品风险能否最终转嫁到患者身上的关键环节。为最大程度地规避药品使用风险,应强调如下几个方面。

①遵循合理用药的生物医学标准和5R原则。WHO/MSH 1997年提出了“合理用药的生物医学标准”,内容包括:药物选择正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用、价格对患者适宜；用药对象适宜,无禁忌证,不良反应小；调配无误(包括信息提供)；剂量、用法、疗程妥当；患者依从性好。合理用药的“5R”原则指正确的用药适应证、选择正确的药品、正确的用药剂量、正确的给药途径、正确的给药时机。它们应成为临床用药准则和不合理用药的评判标准。

②将风险管理概念纳入药事管理。可以借鉴抗菌药物专项整治的成功经验,将药品风险管理纳入医院药事管理考核中,由药事管理药物治疗学委员会、合理用药专家组承担具体职能。药事管理药物治疗学委员会负责建立药品风险管理的长效、持续改进机制,制定并发布合理用药规范及风险预警信息,对药品使用、管理提出意见或建议,处理用药差错,按照临床价值遴选品种等。合理用药专家组动态评价医院内的药品使用、不良反应情况,评估药品使用的安全性,提出改进建议和监督后续改进情况。整个过程可遵循PDCA,即计划-执行-检查-处理的科学管理程序。

③关注药品未注册用法。药品未注册用法即未在药品说明书中载明的用法,又称超说明书用药,指药品使用的适应证、适应人群、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法［11］。不可否认,由于特殊人群药物临床试验的局限性、药品说明书修订的复杂性等,药品说明书往往滞后于临床,导致超说明书用药现象。但是,超说明书用药往往没有大量临床研究数据支持,循证医学证据不足,且不受法律保护,势必存在风险。因此,在三级综合医院评审标准实施细则中要求有超说明书用药管理规定与程序,只有在同时满足“无可替代药品、用药目的不是试验研究、患者充分知情同意、有充分的循证医学证据”4个条件,并提请医学伦理委员会审查方可考虑采用药品未注册用法。

④开展药学专业服务。服务内容应包括遴选安全有效经济的治疗药物、结合临床路径制定用药规范、重视药品不良反应收集与上报、开展药物临床试验以完善新药上市后再评价、实行临床药师制、提供药学专业服务等。我院实践表明,定期发布药品合理使用信息是减少药品使用风险的一项有效的重要措施,例如须单独给予的药品、需注意输注速度的药品、须避光输注的药品、需注意配伍禁忌的药品等。例如,中药注射剂溶媒的选择:血必净注射液、注射用红花黄色素、鸦胆子油乳注射液溶媒为0.9%氯化钠注射液；丹参注射液、注射用血塞通、参麦注射液、生脉注射液溶媒为5%葡萄糖注射液。须避光输注的药品:硝普钠注射液、尼莫地平注射液、水溶性维生素注射液、辅酶Q10注射液、复方维生素注射液、注射用两性霉素B、抗肿瘤药物(顺铂和长春新碱)、噻嗪类药物(盐酸异丙嗪和盐酸氯丙嗪)等。

⑤加强风险认知教育。减少药品使用风险的最有效方法是使医务人员和患者充分认识药品使用不当的危害性,从而自觉规避违反治疗原则或规定用药的行为。多样化的风险认知教育如系统化培训、药物警戒、严重ADR通报、用药差错案例分析等,可强化医务人员的社会责任感和危机感、提高对ADR监测的积极性从而减少临床用药人为失误,并有助于纠正临床诊疗行为中的不正之风。

3.4 风险信息交流医疗机构可通过上报药品不良反应实现对卫生行政部门、国家食品药品监督管理局的药品风险信息交流,发布药物警戒、合理用药信息、ADR信息汇总及开展合理用药培训等实现医院内医护人员的药品风险信息交流,提供用药咨询、处方用药交代、患者用药教育等实现对患者的用药风险信息交流。在临床用药环节,临床药师作为医疗团队的一员可发挥重要作用。临床药师参与处方/医嘱审核、查房、疑难病例讨论、药学专业服务、药学培训等日常工作,都不失为风险交流的有效手段。