杜丽河 山西省太原市人民医院骨科 030001

所谓骨折，顾名思义，就是指骨头或骨头的结构完全或部分断裂，是在人类的生产生活中较易发生的由于骨的完整性或者连续性受到破坏所引起的一种常见病理生理病变。多见于儿童及老年人，中青年也时有发生。患者常为一个部位骨折，少数为多发性骨折，经及时恰当处理，多数患者能恢复原来的功能，少数可留有不同程度的后遗症。肱骨近端骨折在临床上作为一种较为常见骨折类型，主要是指发生于肱骨外科颈以外1～2cm远至肱骨头关节面之间的骨折，其大多发生于老年骨质疏松患者。外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折是肱骨近端骨折的一种特殊类型，其肱骨头坏死率为0%～26%，患者病情相对稳定，通常能够耐受手术治疗。目前临床上对于肱骨近端骨折的治疗主要采用手术内固定治疗，以往报道中也证实经过切开复位内固定即可取得一定疗效，但是，对于那些骨折部位出现移位的老年骨质疏松患者而言，常规内固定容易造成复位失败、螺钉穿出、内固定失败以及骨不连等并发症［1］。为探讨锁定接骨板结合异体骨植骨治疗外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折的临床疗效，我院对2011年3月－2013年3月收治的43例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者进行了手术治疗，取得了较为满意手术效果。现将具体方法和注意事项报道如下，以期为临床上治疗外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折提供支持帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院骨科自2011年3月－2013年3月收治的43例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者，所有患者在入院后经过影像学检查确诊为外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折，且均为闭合性骨折。其中男23例，女20例，平均年龄（56.9±11.4）岁。按照骨折发生原因可分为车祸20例，跌伤19例，高空坠落4例；按照合并症可分为合并肋骨骨折10例，合并肩关节脱位10例，其余患者无并发症。参照AO／ASIF国际内固定研究学会标准［2］，将骨折类型可以分为A3型6例，B2型6例，C1型11例，C2型10例，C3型10例。所有患者依据流行病学原则签署知情同意书，为避免由于患者自身原因而造成结果不准确，将具有严重精神疾病、身体障碍无法进行肢体功能测定患者以及拒绝参加本次观察者，予以排除。按照随机数字表的方法将本组43例患者分为观察组（23例）和对照组（20例），两组患者在性别、年龄、病情轻重等相关人口学变量上均衡一致。

1.2 治疗方法 两组患者在入院后接受治疗前需进行一系列辅助检查（如心电图、血生化、心肌酶学及超声心动图等），以确保患者能够耐受手术。本组43例患者均于入院6～12h内行切开复位以及锁定接骨板内固定手术，麻醉方法采用臂丛神经阻滞或全麻，术前对患处进行常规消毒，铺无菌手术巾，以做下一步手术治疗。对照组患者行锁定接骨板内固定治疗：手术过程中，患者呈仰卧位，在手术室护士的帮助下垫高患侧肩部和肘部，沿着胸大肌以及三角肌间隙入路，保护头静脉以及关节部位的血液供应，暴露骨折部位，手法复位，C臂机检查，确认复位完全。应用细克氏针加以临时固定，将锁定接骨板放置于肱骨大结节顶点下0.5cm，结节间沟后1.0cm，在关节面打入锁定螺钉，肱骨头一般采用3～5枚锁定螺钉加以固定。观察组采用锁定接骨板结合异体骨植骨治疗，具体方法为：术前准备参见对照组，当暴露骨折部位后，应用骨膜剥离器钝性将肱骨头外侧部抬高，复位肱骨头骨块时，动作轻柔缓慢，尽可能保留肱骨头周边软组织，注意勿破坏肱骨头残存血供，应用生理盐水对断端充分清洗，清除凝血块及骨折碎屑，暴露骨缺损，之后取大小及形状合适的异体髂骨骨块进行植骨。植骨结束后，C臂机检查，确认复位完全后锁定接骨板内固定治疗。所有患者术后1周即可行肩肘活动，术后8周行前臂旋转功能锻炼；术后12周左右医院复查X线片，确定骨折线消失之后即可负重练习。所有患者随访1年，观察骨折愈合情况。

1.3 肩关节功能评分 肩关节评分（Constant）于1987年由Constant提出，作为全世界范围内使用最为普遍的肩关节评分之一，其满分为100分，由疼痛（15分）、日常社会活动（20分）、肩关节活动度（40分）以及肌力（25分）四个子量表所构成，分数越高表示患者肩关节功能恢复越好。

2 结果

所有患者术后随访1年，均获得骨性愈合。经过肩关节评分（Constant），对照组为（79.23±2.38）分，观察组 为（89.29±2.43）分，对照组低于观察组，差别显著（t＝5.28，P＜0.05）。对照组平均愈合时间为（6.7±1.43）个月，观察组为（4.9±1.02）个月，对照组高于观察组，差别显著（t＝4.12，P＜0.05）。上述结果表明，应用锁定接骨板结合异体骨植骨治疗外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折时，显著缩短骨折愈合所需时间，提高肩关节功能恢复评分，且在整个随访过程中，无患者发生严重感染以及骨发育异常的现象，治疗效果显著，安全高效，具有在临床上推广应用的意义和价值。

3 讨论

肱骨近端骨折是成人常见骨折之一，更容易发生于65岁以上骨质疏松人群，在所有骨折发生率中，其仅次于腕部及髋部骨折。随着生活条件好转，人口寿命的延长，肱骨近端骨折的发生率以每年15%的速度持续增长，已成为困扰人们的骨科问题之一。Court－Brown教授发现，外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折约占所有肱骨近端骨折的20%，特别是一些老年骨质疏松患者，在生活中不注意的跌倒、碰撞，导致肢体出现前屈、外展、内旋位，进而造成轴向的暴力作用于患者的肱骨头以及肩胛盂，最终形成外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折。大量临床研究表明，对于肱骨近端骨折患者采用手术切开复位内固定加以治疗后能够取得相对满意疗效，特别是近些年来发展创新的具有角稳定性的锁定接骨板，能够更为牢固可靠地将骨质疏松的骨折块加以固定，使得患者早期康复锻炼成为可能，大大提高骨折预后效果。但是，也有资料显示，直接采用锁定接骨板内固定治疗时，会造成压力集中在肱骨头，极易造成复位失败、螺钉穿出、内固定失败以及骨不连等并发症。统计资料显示，应用锁定接骨板治疗肱骨近端骨折时，螺钉穿出发生率高达7.5%。随着医学发展进步，笔者发现，采用异体髂骨移植将肱骨近端骨折时所造成的缺损加以填充骨，有助于提供给骨折断端早期力学支撑，可有效减少复位失败、螺钉穿出、内固定失败以及骨不连等并发症的发生率，对于骨折后期康复也具有重要意义。本文中的23例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者在经过锁定接骨板结合异体骨植骨治疗后，骨折愈合良好，较之单纯应用锁定接骨板治疗的对照组而言，可有效缩短骨折愈合时间，提高肩关节功能恢复评分，治疗过程中未见复位失败、螺钉穿出、内固定失败以及骨不连等并发症出现，不失为临床治疗外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折的良好术式，值得临床推广。

［1］ 赵加力，周全，张少先.经皮微创内固定结合下肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折38例〔J〕.南通大学学报：医学版，2011，1：72－73，75.

［2］ 李学阳.肱骨近端锁定接骨板治疗老年肱骨近端外展嵌插四部分骨折的临床分析〔J〕.现代预防医学，2012，13：3473－3474.