张 鲲，李 曼(综述)，王力甚(审校)

(荆州中心医院麻醉科，湖北 荆州 434020)

氯普鲁卡因(chloroprocaine,CP)的化学结构是普鲁卡因的对氨基苯甲酸的二位上用氯原子取代而产生的,故又称2-CP，在化学结构上形成了麻醉效应强、麻醉后恢复快的优点。2-CP在体内迅速被胆碱酯酶水解，血浆半衰期短，全身毒性低于其他局部麻醉药[1]。由于其临床使用中体内蓄积少，停药后立即恢复，不易通过胎盘，对婴儿影响小，所以特别适用于产科麻醉,并且也可以用于老年人和儿童。现将2-CP因用于门诊手术麻醉中的研究现状进行综述。

1 局部浸润麻醉

国外有研究表明,2-CP皮内注射优于利多卡因,研究者用8.4%碳酸氢钠、2% 2-CP+8.4%碳酸氢钠、2% 2-CP以及1%利多卡因+8.4%碳酸氢钠、1%利多卡因、0.9%氯化钠分别注射在自愿者前臂手掌侧，然后用视觉模拟量表评分，结果显示,2-CP组与2% 2-CP+8.4%碳酸氯钠组比较差异无统计学意义，但此两组与其他组相比较，注射疼痛显著减轻(P<0.05)[2]。

傅润乔等[3]在做包块切除、肛门及拔牙手术时，用1% 2-CP与1%普鲁卡因做对比性研究发现,1% 2-CP麻醉起效较快[(1.5±0.4) min vs (1.9±1.1) min,P<0.05]，两组患者麻醉消失时间大致相同。Cass等[4]对行白内障手术患者，双盲、随机比较3% 2-CP和2%利多卡因做眼球外周围麻醉,对外眼肌肉的运动阻断的持续时间和手术麻醉的质量以及出现运动阻断发生时间进行测定,结果发现,3% 2-CP溶液的麻醉起效时间比2%利多卡因显著加快[(3.9±2.2) min vs (6.1±3.6) min，P<0.05]，麻醉恢复时间亦短[(84.8±20.6) min vs (98.9±18.7) min，P<0.05],所有患者均已获得足够的麻醉效应，患者不需要佩戴眼罩即可回家。Philipson等[5]研究发现，2-CP在作为局部会阴浸润麻醉后达到胎儿体内的量极少，2-CP用于会阴浸润麻醉优于利多卡因，更适合于会阴切开术的正常产妇。Spencer等[6]分别观察2-CP和利多卡因用于新生儿阴茎背神经阻断的麻醉时效,并对两组心率、组织氧和啼哭时间进行记录,发现2-CP麻醉起效快，可以缩短整个手术时间。Cummings等[7]报道,由于2-CP麻醉起效迅速，比利多卡因更适合用于门诊儿童包皮切除手术局部麻醉。

2 局部静脉麻醉

Marsch等[8]报道150例行四肢手术患者，比较0.5%和1%浓度的2-CP 40 mL麻醉药物起效时间,0.5%组为(13±1) min，1%组为(11±1) min。止血带松开后，局部麻醉药毒性症状0.5%组有6例，1%组为28例，显示1%组麻药起效快、增加远端止血带耐受，但其不良反应增加4倍。文献报道,非碱化2-CP进行局部静脉麻醉时，对阿片类辅助药需求量更大，不良反应也增多，如金属异味、荨麻疹等，而碱化的2-CP是一种有效的局部静脉麻醉药，麻醉时效与利多卡因相似[9]。

3 骶管和硬膜外麻醉

朱旭等[10]用2%和3%不同浓度的2-CP溶液各20 mL进行骶管阻滞，麻醉起效时间为[(4.4±1.1) min vs (4.1±1.0) min,P<0.05]、痛觉恢复时间为[(73.4±9.0) min vs (78.3±13.5) min,P<0.01],麻醉效果均满意，尤以低浓度2-CP剂量更利于门诊手术患者的麻醉恢复。

Neal等[11]对两组行门诊膝关节镜手术患者随机使用硬膜外3% 2-CP或1.5%利多卡因麻醉，然后对两组患者需要再次注射、手术时间等情况进行比较,结果发现，2-CP组患者比利多卡因组患者离院时间提早1 h，需要再注射的次数较少。

Toledo等[12]对25例门诊手术患者使用2-CP硬膜外麻醉，发现有1例患者出现腰背痛，但无其他神经毒性表现，其他24例患者均表示对麻醉效能满意，愿意再次接受同样的麻醉药物和方式。

文献报道，当2-CP(含乙二胺四乙酸)剂量>40 mL进行硬膜外阻滞，背部会出现烧灼样疼痛,≤25 mL小剂量注射时会出现背部表浅皮肤的疼痛。硬膜外注射2-CP出现腰背痛等不良反应与注射的剂量成正相关，而联合运用芬太尼100～200 μg可以有效缓解腰背痛[13]。

4蛛网膜下隙麻醉(脊麻、腰麻)

近年来有关文献和研究报道,2-CP用于腰麻比较适合短时间手术，如门诊骨科手术等，其麻醉效能较好，恢复较快；而近年腰麻使用布比卡因与利多卡因后，发生较多与短暂的神经症状(transient neurologic symptoms,TNS)，因此人们再次对2-CP感兴趣[14-15]。有研究认为,神经损伤出现的原因是溶液型抗氧剂硫酸氢钠，因此人们更趋向于使用无抗氧化剂、防腐剂的2-CP[16]。有研究显示，2-CP比亚硫酸盐更易致神经损伤，甚至认为神经损伤很可能来自局部麻醉药自身的作用，并非防腐剂，由此否定了亚硫酸盐的神经毒性，同时认为亚硫酸盐相反还有可能缓解由局部麻醉药引起的神经损伤[17]。对于此观点，还需要通过实验研究来进一步证实。当使用高浓度、大剂量、重比重2-CP腰麻时，也会出现神经毒性，因此脊麻时限制剂量是尤为重要的。

Förster等[14]在其门诊手术中对8例自愿患者使用2%利多卡因和2%2-CP进行腰麻，麻醉剂量均为40 mg，观察两组麻醉效能，比较两组止血带的耐受程度以及出院时间，结果显示两者药效相似，止血带耐受时间分别[(46±5) min vs (38±25) min,P<0.05]，2-CP注射后其感觉恢复时间较快[(103±12) min vs (126±16) min,P<0.05],2-CP组出院时间更早[(104±12) min vs (134±14) min,P<0.01],利多卡因麻醉组出现了7例TNS并发症，而2-CP组无不良反应出现。Casati等[15-16]在对2-CP脊麻用于门诊下肢手术进行一系列随机、双盲研究后发现，2-CP在预期的时间内可获得可靠的感觉和运动阻滞和极小的不良反应而应首选用于门诊脊麻。据文献报道[17]，局部麻醉药联合肾上腺素运用可以增强其麻醉效能，但麻醉药物不同对其影响也不尽相同。Simth等[18]研究发现，肾上腺素联合2-CP组与无肾上腺素的对照组同等剂量，将两组各自分为三个不同剂量组，即30、45、60 mg,结果显示，各组的麻醉效能与剂量呈正相关，肾上腺素联合2-CP组感觉阻滞、运动阻滞恢复时间在30 mg、45 mg时与对照组比较无显著增加,而麻醉后两个神经节段的恢复时间没有延迟，在60 mg时麻醉后两个神经节段的恢复时间显著增加。肾上腺素联合2-CP组脊麻后多数患者抱怨出现模糊、非特异的类似流感症状,而建议不宜添加。Vath等[19]将2-CP与芬太尼混合，进行脊麻，观察其麻醉效果、起效时间、持续时间及麻醉消失时间，结果2-CP与芬太尼20 μg混合注射入蛛网膜下腔，局麻药的麻醉效能得到了加强，也未见TNS，与其他局部麻醉药的研究结果一致。Gonter等[20]认为，2-CP 30 mg与普鲁卡因80 mg脊麻效果相当。还有研究表明,比较2% 2-CP 40 mg与0.5%布比卡因7.5 mg用于脊麻，2-CP组患者离开医院时间的预期要早于布比卡因组[21]。

5 2-CP与其他局部麻醉药的比较

有报道称椎管内麻醉使用利多卡因后TNS发生率增加；普鲁卡因的麻醉效能不可靠，麻醉失败率为17%；布比卡因和罗哌卡因与2-CP相比可能产生不可预见的神经阻滞而延长麻醉时间，甚至小剂量也可以导致出院时间推迟，不适合短小手术，而2-CP更适合时间短的手术[22]。

6 应用存在的争议

2-CP可引起TNS和腰背痛,TNS是脊麻后4～5 h开始出现的腰背中等以上疼痛，放射到臀部及小腿，可出现感觉异常，无明显运动、反射异常，持续5 d左右,约7 d后可以慢慢恢复，无感觉、运动损伤后遗症，无神经根影像学和电生理异常，也称为亚临床神经毒性综合征，其原因不完全清楚。20世纪80年代初期有一些使用含有亚硫酸盐2-CP硬膜外用药后引起TNS，当时认为可能是局部麻醉药误入蛛网膜下隙，亚硫酸盐低pH(2.4～4.0)引起TNS[23-25]。20世纪90年代早期,改变局部麻醉药成分，在2-CP中去除亚硫酸盐而加入乙二胺四乙酸稳定剂 Nesacaine-MPF，而后又有报道[26]称硬膜外麻醉大容量用药后严重的腰背疼痛与乙二胺四乙酸有关。Fribuch等[27]推测这种背痛可能与乙二胺四乙酸络合作用引起脊旁两侧低钙性肌痉挛有关。后来有研究报道，用氯化钙对症支持治疗后腰背疼痛可缓解，所以这种推测被证实[28]。

国内近年有关国产2-CP用于椎管内麻醉的研究均未报道严重腰背疼痛和并发症，但其局部麻醉药本身的神经毒性仍不应忽视。

7 小 结

2-CP起效快，效果确切，不良反应少，麻醉效应消除迅速，适用于手术时间短的手术。现今门诊手术日益增多，患者无需长时间留院观察，可尽早出院。因此，2-CP特别适用于门诊手术的麻醉。手术室日间手术应用2-CP麻醉也越来越广泛。相信随着进一步的研究和验证，2-CP在短时间手术麻醉中的使用会成为最佳选择。

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