何英琼(综述)，陈子林(审校)

(1.汕头大学医学院，广东 汕头 515000； 2.惠州市中心人民医院眼科中心，广东 惠州 516001)

脉络膜脱离型视网膜脱离是特殊类型的孔源性视网膜脱离，其起病急，治疗困难、预后不佳，涉及眼内组织广泛，国外报道此病的发病率占孔源性视网膜脱离的2.0%～4.5%[1]，而国内报道的为18.79%[2]。脉络膜脱离型视网膜脱离多见于老年人、高度近视者及无晶状体眼患者[3]，严重眼外伤及内眼手术也可引发此病。近年来，随着老龄化人口的增多及近视眼群体的激增，脉络膜脱离型视网膜脱离逐渐成为临床的常见疾病，其临床症状主要有眼红、眼痛、视力差，易并发葡萄膜炎、低眼压等，且复发率高[4]。现将激素治疗的研究进展综述如下。

1 脉络膜脱离型视网膜脱离的发病机制及增生性玻璃体视网膜病变

1.1脉络膜脱离型视网膜脱离的发病机制 脉络膜脱离型视网膜脱离的发病机制与孔源性视网膜脱离本身相关，其确切机制尚不明确，但大多数学者认为：①视网膜脱离眼的本身即存在潜在的脉络膜循环障碍；②睫状体水肿后引起房水生成减少导致早期出现低眼压症状；③脉络膜血管扩张，渗出液增多，液体积聚在脉络膜上腔；④睫状体水肿再次加重以上病理过程；⑤增生性玻璃体视网膜病变的发生及迅速发展与低眼压及葡萄膜炎有关[5]。因此，尽早寻找及封闭视网膜裂孔是治疗的关键，若治疗不及时，失明率极高。目前主要采取的手术方式是巩膜外加压术和玻璃体切除术。

1.2增生性玻璃体视网膜病变 增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)是脉络膜脱离型视网膜脱离病变的主要并发症，也是影响手术成功及预后的重要因素。目前，PVR的形成机制尚未完全明确，其可能是细胞、细胞外基质、细胞因子等多因素联合作用所导致的疾病，这些物质引起视网膜色素上皮及神经胶质细胞增殖、迁移、转化和收缩，表现为广泛的膜性增殖，其主要发生在视网膜内外侧及玻璃体后表面[6]。Roldán-Pallarés等[7]研究发现，内皮素1与视网膜脱离眼的眼压及PVR密切相关。手术不能有效阻止PVR中细胞的移行与增殖，因此寻求安全有效的药物辅助治疗非常有必要。

2 糖皮质激素

糖皮质激素因具有强大的抗炎、降低血管通透性、抑制细胞转化和增殖等作用在眼科广泛使用，其常用于黄斑水肿、视网膜血管阻塞以及各种内眼手术、眼部免疫性疾病等。糖皮质激素按其发挥药效的时间分为短效、中效及长效3型。临床上，需根据疾病的治疗需求以及患者本身耐受能力选取激素的种类及用药方式。糖皮质激素的主要给药方式有：①局部滴眼药水或药膏，这是临床上最重要的给药方式；②球结膜下、玻璃体腔内注射或球后注射；③静脉全身用药；④眼内植入。缓慢可控释药物可用于需长效激素治疗的疾病，有利于药效的发挥，降低药物的不良反应。Haller等[8]研究发现，在视网膜动静脉阻塞患者中，玻璃体腔内植入地塞米松能延缓视力丧失，并促进视力恢复。

3 脉络膜脱离型视网膜脱离的治疗与激素的应用

3.1脉络膜脱离型视网膜脱离的治疗

3.1.1手术治疗 Schepens等[9]首次提出手术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离，此后不少学者对脉络膜脱离型视网膜脱离的手术进行了改进和完善。目前巩膜环扎术、玻璃体切除术及玻璃体切除联合植入惰性气体或硅油等是合并脉络膜脱离型视网膜脱离的主要治疗手段，但由于对该病早期认识不足、相关检查欠缺、术前药物治疗忽视或手术方式选取不一等，导致患者的误诊率和术后再脱率较高。有文献报道，巩膜外加压术治疗的复位率不足53%[1]，而平坦部玻璃体切除术可达91.67%[10]。两种手术方式的复位率差异极大，采用常规的巩膜外加压术可能会面临以下困难：①若存在严重葡萄膜炎、瞳孔难以散大、高度隆起的脉络膜等将影响视网膜裂孔的观察；②眼压低、脉络膜水肿充血可致视网膜下液排出困难；③脉络膜上腔液增多使术中冷凝反应受限，影响视网膜裂孔封闭。以上因素均可导致手术失败。玻璃体切割术可以切除病变部位及炎性介质内容物，打断PVR循环，提高视网膜裂孔的检出率，并且术中可以直接封闭裂孔。但玻璃体切除亦有其不足之处：①已浓缩的玻璃体和视网膜紧密粘连，难以完全切除，易导致医源性视网膜裂孔；②可能需二次手术；③可能需要特殊体位，也易引发或加重白内障等疾病。周宇等[11]和孟倩丽等[12]采用玻璃体切除联合硅油填充术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离发现，硅油可抑制玻璃体和视网膜纤维增生，轻硅油的密度小，其在眼内的上浮容易使细胞增殖大部分局限于下方象限，而重硅油使细胞增殖主要发生在上方。有学者提出,应该根据患者眼底和全身情况选择最佳手术方式，若术前PVR为A～B级，选择巩膜扣带术较PVRC1～C3级患者复位率高，而PVRD1～D3级应首选玻璃体切除术[2]。

3.1.2综合治疗 多年来，尽管对于脉络膜脱离型视网膜脱离患者采用了各种手术方法促使视网膜复位，但仍有不少病例术后复位效果欠佳、视力预后不良，其主要原因与PVR视网膜表面细胞增殖有关[13]。因此，采用以手术治疗为主、药物疗法为辅的综合治疗是非常必要的。PVR是细胞增生引起的病变，故抑制细胞增生是治疗的关键。某些药物,如抗代谢的细胞毒性药物秋水仙碱、柔红霉素、阿霉素、5-氟尿嘧啶等[14]曾在实验或临床中使用，但上述药物对眼及全身有明显的毒性作用。近年来，药物的研究主要集中在相关的细胞因子上。研究发现，细胞信号转导抑制剂——苏拉明能有效抑制外伤性增生性玻璃体视网膜病变[15]。细胞生长和凋亡信号通路复杂，且参与的细胞因子众多，因而无法采用有效针对性的治疗。大剂量糖皮质激素类能抑制有丝分裂，对眼部组织无明显毒性，其有望成为治疗PVR的药物。

3.2糖皮质激素在脉络膜脱离型视网膜脱离中的应用

3.2.1糖皮质激素 激素治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的机制主要有：①稳定血-房水屏障，促进脉络膜上腔液体吸收，并减少渗出；②抑制新生血管和成纤维细胞增生，延缓PVR进程；③尽早控制炎症，便于寻找裂孔；④改善术后视网膜功能。在脉络膜脱离型视网膜脱离患者中，关于激素的术前、术后应用尚存在争议，认为糖皮质激素的作用有限、但并发症多、可延误手术最佳时机而导致PVR迅速发展,影响手术成功率[16]。刘凯等[17]研究发现，术前使用糖皮质激素有助于减轻炎症，为手术创造条件，提高手术成功率；但吴淑凤等[18]认为，术前应用皮质类固醇激素无意义；徐晶等[16]研究发现，术前应用糖皮质激素助于提高手术成功率，但应严格掌握糖皮质激素的使用时间。如果术前长时间应用糖皮质激素治疗，可延误手术时机，术中出现PVR，导致手术成功率下降，因此建议药物治疗3～5 d后再手术[19]。

局部激素用药因其操作方便、快捷、无创等，在临床上更易为患者所接受。Samudre等[20]研究证实，眼局部滴用激素对眼前段葡萄膜炎有良好的抗炎作用。尽管局部滴用激素后玻璃体腔的药物浓度较低，但加强点眼频率仍可提高眼内药物浓度。对全身应用激素有禁忌证者，术前、术后可局部强化滴眼治疗。虽然强化滴眼的效果可靠，但患者的依从性差。研究发现，术前局部强化激素滴眼治疗者的手术复位率低于术前全身用药者，故在可能的情况下，还是建议患者选择全身给药，以达最佳治疗效果[21]。但全身用药存在以下弊端：①到达眼部的药量有限，治疗效果不明显，且需要的时间较长；②长期全身用药易导致高血糖、高血压、骨质疏松及向心性肥胖等不良反应；③部分患者因存在禁忌证而限制了激素的应用。

3.2.2曲安奈德 近年来，鉴于全身应用激素的弊端，玻璃体腔内注射激素治疗各种眼后段疾病已成为国内外研究的热点。曲安奈德是人工合成的非水溶性的长效糖皮质激素，其抗炎作用强大。玻璃体腔内直接注射曲安奈德所需药量小，起效快，且全身不良反应小。因曲安奈德直接作用于靶器官，可极大改善血管渗透性及炎性反应，尤其适用于有全身应用糖皮质激素禁忌证以及局部强化激素滴眼治疗依从性差的患者。李斌等[22]研究显示，玻璃体腔注射曲安奈德能够迅速、安全、有效的治疗脉络膜脱离型视网膜脱离，减轻葡萄膜炎症状，提高手术成功率。夏泽梅等[23]的研究也表明，术前玻璃体腔内注射曲安奈德可以有效消除眼前段炎性反应，促进眼压回升及脉络膜复位，对脉络膜型视网膜脱离的治疗有积极作用。在视网膜复位手术前行玻璃体腔注射曲安奈德发现，患者眼压逐渐升高、葡萄膜炎明显减轻，脉络膜下液吸收1～10 d后再行巩膜扣带术和(或)玻璃体切除术，其手术成功率为83%～100%[24]。对于玻璃体腔注射曲安奈德的剂量一直存在争议。Audren等[25]认为，玻璃体腔注射4 mg曲安奈德的疗效并不优于使用1、2 mg者。但Lam等[26]认为，玻璃体腔注射8 mg的曲安奈德较4 mg的疗效更好，但并发症发生率随之增高。Kiddee等[27]建议，玻璃体腔内注射类固醇激素前需在30 min内检查眼压，在随后的1～2周内仍需继续监测眼压。临床上曾观察到注入曲安奈德后实施巩膜扣带术，患眼视网膜裂孔浮起并再次脱离，其原因可能与曲安奈德抑制了裂孔周边的冷冻反应，影响裂孔封闭有关[24]。故有学者提出，对无玻璃体后脱离者，采用玻璃体切割术可彻底清除混浊的玻璃体，并可将残余药物及药物中的防腐剂一并清除，防止因刺激而发生玻璃体视网膜增生改变，同时避免激素引起的高眼压及白内障加重等并发症[28]。

4 小 结

对于伴发脉络膜脱离的原发性孔源性视网膜脱离患者，因存在明显的葡萄膜炎甚至严重的虹膜后粘连、低眼压、玻璃体混浊等症状，故应用激素治疗是合理的，而研究亦表明，术前术后应用激素治疗的初次手术成功率及预后均优于未使用激素者[29]。若激素的应用能为最佳手术方式的开展营造好条件和时机，并提高手术成功率、改善患者生活质量，则激素的应用价值应得到肯定。运用何种激素、剂量大小以及给药方式则需根据疾病本身以及患者耐受能力决定。激素仅是一种辅助治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的手段，根据病情本身去选择最佳手术方式才是治疗的关键。影响脉络膜脱离型视网膜脱离患者术后复发及预后的主要因素是术后PVR，故能否寻求减轻甚至终止PVR进展的药物是今后研究的重点。

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