罗 静(综述)，曾定元(审校)

(广西医科大学第四附属医院妇产科，广西 柳州 545005)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病[1]，是妇女妊娠期常见的一种并发症。谢幸等[2]指出，近年来随着人们膳食结构的变化及GDM诊断标准的重新设定，GDM的诊断率呈上升趋势，在我国GDM发生率为1%～5%。由于GDM对母儿均可产生较大危害，因此一直受到临床工作者的高度重视。现将该病病因、发病机制、对母儿的危害、最新诊断标准、产科监护及处理进行综述，以期达到临床规范诊治的目的。

1 病 因

GDM病因复杂，叶元华等[3]报道，脂肪和胎盘组织肿瘤坏死因子α表达与GDM胰岛素抵抗有关。余芳等[4]报道，GDM与胰岛素抵抗、胰岛β细胞分泌功能下降、胰岛素信号系统障碍、C反应蛋白、白细胞介素6、瘦素、脂联素、抵抗素、遗传因素、孕前体质量指数等多种因素有关。

2 高危因素

Yang等[5]认为，有糖尿病家族史、糖耐量异常史；孕妇年龄>30岁；孕前体质量指数超过24；既往妊娠有死胎、胎儿畸形史、有巨大儿分娩史、特别是有肩难产史、不明原因反复自然流产史、GDM史；有新生儿不明原因死亡史；此次妊娠胎儿较正常孕周大、羊水过多；孕早期出现尿糖阳性、孕期反复外阴阴道假丝酵母菌感染等均为GDM高危因素。

3 GDM及其常见并发症发病机制

胰岛素由胰岛β细胞分泌，在调整机体代谢过程中起关键作用，是维持机体生命的重要激素[6]。妊娠中晚期，孕妇体内胰岛素分泌相对减少，使胎盘分泌的多种拮抗胰岛素样物质(包括肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘胰岛素酶、雌激素、孕激素、胎盘生乳素等)增加，胰岛素与拮抗胰岛素样物质比例失衡，造成孕妇对胰岛素的敏感性下降，血糖升高[7]。妊娠中晚期，大部分孕妇可通过增加胰岛素的分泌，维持正常糖代谢水平；而少部分胰岛素分泌受限的孕妇，不能代偿这一生理变化而使血糖升高，导致GDM[8]。GDM中，血糖控制不满意者可出现糖代谢失衡、脂肪代谢失衡、蛋白质代谢失衡；母儿近期、远期并发症较高，其中糖尿病酮症酸中毒危害极大，有胎儿致畸、胎儿窘迫、胎死宫内的严重后果，也是GDM孕妇死亡的主要原因[9]。林岸芸等[10]报道，GDM孕妇妊娠期高血压疾病发生率较非糖尿病孕妇高3～5倍。究其原因包括GDM孕妇的胰岛素抵抗和高胰岛素血症使血管发生病变；小血管的内皮细胞增厚、管腔变窄，导致组织供血不足，若合并严重心血管病变、肾血管病变伴肾功能减退、视网膜病变者病情很难控制，加大了治疗难度。胡慧芳等[11]报道，GDM孕妇的胎儿属高血糖状态，高渗作用使胎儿尿液增多，而胎儿尿液是羊水的重要组成部分，因此羊水过多的发病率较非糖尿病孕妇明显增高。时春艳等[12]报道，GDM孕妇血糖通过胎盘进入胎儿体内，胎儿长期处于高胰岛素血症环境中，刺激胎儿胰岛β细胞增生，胰岛素大量产生，进而促进蛋白质、脂肪合成，使胎儿过度发育，导致巨大儿的发生率增加，从而使难产及分娩并发症概率增加。聂秀娟[13]报道，分娩后新生儿低血糖的发生率明显增高，是因为GDM孕妇的母体环境对胎儿而言属于高糖环境，胎儿脱离母体后，外界环境对其而言就属于低糖环境，需及时纠正低血糖。

4 GDM对孕妇、胎儿、新生儿的危害

林苑等[14]报道，GDM孕妇孕期血糖未控制满意者，可发生较多并发症(如妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、酮症酸中毒、皮肤及泌尿系统感染等)；GDM孕妇产程延长者发生感染的概率高，并容易发生产后出血，分娩时面临着产道损伤、肩难产、产钳产等危险。对于胎儿及新生儿则有巨大儿、胎儿生长受限、自然流产、早产、胎儿畸形、死胎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等较多并发症[15]。

5 GDM诊断新标准

GDM临床表现不典型，确诊需依据血糖检测结果。2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐的GDM诊断标准为：妊娠期采用75g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验，其诊断界值为：空腹、服糖后1 h、服糖后2 h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，即可诊断为GDM[16]。美国糖尿病学会2011年1月发布指南，对妊娠期糖尿病的诊断标准进行了更新，建议妊娠24～28周直接进行75 g葡萄糖耐量试验[17]。我国推荐实行美国糖尿病学会2011年1月发布的指南；但针对我国国情，对于资源落后的地区，如果没有条件对所有孕妇在妊娠24～28周都进行75 g葡萄糖耐量试验，可以考虑先进行空腹血糖(FPG)检查，如果FPG>5.1 mmol/L，直接诊断GDM；FPG<4.4 mmol/L，可暂不进行75 g葡萄糖耐量试验；对FPG在4.4～5.1 mmol/L者进行75 g葡萄糖耐量试验；另外，孕妇具有GDM高危因素者，首次葡萄糖耐量试验正常者，妊娠晚期应再次行葡萄糖耐量试验，避免漏诊[18]。至于推荐GDM筛查时间为妊娠24～28周，是因为临床上绝大多数GDM孕妇妊娠早期无任何症状和体征，且FPG正常；而妊娠中期胎盘分泌的各种抗胰岛素激素于妊娠24～28周快速上升，妊娠32～36周达到高峰[19]。

6 GDM血糖控制标准及治疗

杨慧霞[20]认为，饮食控制、运动锻炼、胰岛素治疗个体化，必要时综合应用是GDM的治疗原则；自我血糖监测是GDM孕妇有效控制血糖并防止低血糖的重要手段；GDM孕妇可自备血糖计，监测空腹、三餐后2 h及睡前血糖，使FPG保持在3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖保持在4.4～6.7 mmol/L， 夜间血糖保持在4.4～6.7 mmol/L；血糖控制满意者可于产科门诊管理，血糖控制不满意者需住院管理，加强监测，指导治疗。

6.1饮食治疗 饮食治疗是GDM孕妇首要的、最主要、最有效的治疗方法。理想的饮食控制目标是：既能避免餐后高血糖及饥饿性酮体的出现，又能保证妊娠期间热量和营养需要，维持正常血糖水平，兼顾胎儿正常生长发育[21]。75%～80%的GDM孕妇以饮食治疗为主，能将血糖控制在满意范围[22]。蒋新华[23]报道，饮食控制提倡少量多餐，每日饮食分6餐，早、中、晚三餐各占总热量的20%、35%、30%，还有3次5%为每两餐间的加餐量；由于清晨体内产生的抗胰岛素激素水平最高，早餐后血糖最难控制，所以早餐量宜少，并建议睡前加餐以避免夜间低血糖；此外，每日三大营养素合理的分配为蛋白质占20%～25%，脂肪占25%～30%，糖类占50%～60%；建议饮食中多摄入富含纤维素和维生素的食品，蔬菜建议每日500 g，均衡营养；妊娠中晚期每日补充钙剂1～1.2 g、铁剂15 mg；整个孕期体质量增加8.0～12.5 kg为宜；妊娠中晚期，孕妇体质量每周增加350～400 g为宜，孕期体质量增长过快可加重胰岛素抵抗，糖代谢不同程度失衡，不利于血糖控制在正常范围。通过上述合理的饮食结构，能提高靶组织对胰岛素的敏感性，增强其与胰岛素的结合力，达到控制血糖的目的。

6.2运动治疗 GDM孕妇饮食治疗的同时配合运动治疗，有助于血糖控制。运动治疗可改善胰岛素抵抗状态，提高机体对胰岛素的敏感性和反应性，增强细胞内糖代谢，促进葡萄糖的利用[24]。最安全的运动方式以不引起子宫收缩和孕妇过度疲劳为宜，建议舒缓、有节奏地运动方式(如散步、太极拳、瑜伽等)。陈轩等[25]报道，运动时孕妇心率控制在120次/min左右为有效，运动时间>30 min/d。必须说明的是，有心血管疾病、先兆流产、先兆早产或产前出血等异常现象的孕妇不建议采用运动治疗。

6.3药物治疗 经规范的饮食控制及运动锻炼2周左右，大部分GDM孕妇能将血糖控制在满意范围；若监测FPG达到5.3 mmol/L或餐后2 h血糖达到6.7 mmol/L或尿酮体>1+， 需加用药物治疗[26]。盖筱莉等[27]认为，药物控制GDM糖代谢紊乱，首先推荐胰岛素，常用的是人工合成的人胰岛素，其降糖效果好，对胎儿亦安全，短效和中效胰岛素根据病情决定剂量和是否联用。孕期胰岛素用量个体差异极大，应根据孕妇体质量、孕周、血糖控制水平等情况决定胰岛素的用量、用法，使血糖控制在合理范围。任利容[28]认为，妊娠中晚期，随着妊娠进展，抗胰岛素激素分泌逐渐增多，胰岛素用量常有不同程度增加，妊娠32～36周胰岛素用量达最高峰，此后胰岛素用量减少，可能与胎儿后期增加葡萄糖的利用有关，此阶段要及时减少胰岛素用量，特别是夜间用量。大多数学者不建议孕期使用口服降糖药，如磺脲类降糖药能通过胎盘到达胎儿，诱发胎儿多种畸形的可能，严重者可导致胎死宫内[29]。口服降糖药二甲双胍有报道不断证实其安全性及有效性[30]。更多关于孕期使用口服降糖药的循证医学证据正在研究中。

6.4孕期管理 所有确诊为GDM的孕妇都应加强管理，整个孕期定期检查，严密监测各项指标(包括血压、眼底、肾功能等)，一旦发现异常应及时处理，以减少母儿危害。GDM孕妇胎儿畸形以神经管畸形多见，适时超声检查可确诊[31]。王美记等[32]报道，通过早期干预和治疗，指导饮食及运动锻炼，必要时加用胰岛素，大多数孕妇可将血糖控制在满意范围，其围生儿病死率能够降低到同期糖代谢正常孕妇及新生儿病死率水平。

7 产科处理及产后管理

7.1产科处理 GDM不是剖宫产的手术指征，除有产科剖宫产指征外，均可经阴道分娩[33]。血糖控制较理想无并发症者可等待足月自然分娩，但不宜超过预产期。罗静等[34]报道，通过饮食治疗及运动锻炼，血糖控制良好的GDM孕妇，妊娠39～40周终止妊娠；饮食控制、运动锻炼并加用胰岛素的GDM孕妇，血糖控制良好者，妊娠38～39周终止妊娠；GDM孕妇伴微血管病变者，妊娠36周后促胎儿肺成熟后及时终止妊娠；GDM孕妇有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者，在确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；经治疗，糖尿病病情不能有效控制，或有巨大儿、羊水过多、胎儿宫内发育迟缓、重度妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫等产科指征者应及时终止妊娠。GDM孕妇终止妊娠前必须了解胎肺成熟情况，必要时羊膜腔内注入地塞米松促进胎肺成熟。胎肺是否成熟，可通过检测雌二醇、羊水振荡泡沫试验等来确定[2]。阴道分娩产程不宜过长，且应严密监测血糖，跟踪处理，警惕胎儿缺氧及孕妇酮症酸中毒[35]。姚友春[36]报道，为改善母儿结局，减少母儿并发症，对GDM孕妇适当放宽剖宫产指征是必要的，特别是孕期血糖控制不理想、胎儿偏大、既往有不良妊娠史者，可适当建议择期剖宫产。

7.2产后管理 GDM孕妇产后体内抗胰岛素物质迅速减少，胰岛素用量应减少到分娩前1/3～1/2，并及时调整胰岛素用量。GDM孕妇多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复到孕前水平[9]。2011年1月美国糖尿病学会新GDM诊断标准规定，对GDM孕妇在产后6～12周再次进行糖尿病筛查，如果血糖正常，则今后每隔3年筛查1次[17]。杨慧霞等[37]报道，GDM孕妇远期患糖尿病概率增加，17%～63%将发展为2型糖尿病。GDM孕妇分娩的新生儿，无论出生时状况如何，均视为高危儿，密切监护，谨防新生儿低血糖发生；并在哺乳同时，定时滴服葡萄糖，有条件的医院可将新生儿转新生儿高危病区监护[38]。

8 小 结

GDM临床过程复杂，妊娠24～28周应对所有未诊断为糖尿病的孕妇进行糖尿病筛查，对所有确诊为糖尿病的孕妇严格控制血糖，避免血糖控制不满意时对孕妇、胎儿、新生儿造成严重危害，使母儿近期、远期并发症增多。有条件的医疗机构可开设孕妇学校，有目的针对所有孕妇进行妊娠期糖尿病宣教，并加强医院管理及自身管理。GDM早期筛查、早期诊断、早期治疗、适时终止妊娠，可明显改善母儿妊娠结局。

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