卞晓洁,万 波,葛卫红*

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；2.广东省人民医院药学部临床药学科，广州 510030)

1 病历摘要

患者女，77岁，身高157 cm，体重53 kg，因“头晕3个月，伴恶心、呕吐、右下肢乏力”入院。患者于3个月前无明显诱因出现间歇性头晕，伴右下肢乏力、恶心、呕吐，无视物模糊，无站立不稳，外院查血肌酐170 μmol/L，脑血管造影示颈动脉狭窄，术后未复测肾功能，同时因外院诊断为高血压、2型糖尿病，开始口服依那普利片10 mg，qd降压，二甲双胍片500 mg，bid降血糖。本次入院查尿素氮21.41 mmol/L，尿酸 455 μmol/L，肌酐 658 μmol/L，造影剂肾病不能排除。暂停脑血管造影，行持续性血液透析治疗。转科诊断：(1)高血压病2级，极高危组；(2)良性肾小动脉硬化症[慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)-5期]；(3)2型糖尿病；(4)右眼青光眼术后失明。治疗方案以控制血压、血脂及慢性肾功能不全一体化治疗为主，同时予以改善脑缺血、纠正贫血、改善肾脏微循环、营养支持等辅助治疗。

2 药物治疗分析

2.1 降压治疗 患者有高血压病史30多年，3个月前外院治疗后开始服用依那普利片10 mg，qd降压；3年前发现血糖升高，3个月前开始口服二甲双胍，控制血糖在正常范围。结合患者病史，考虑患者慢性肾功能不全急性恶化的原因可能是：(1)患者既往高血压病史30多年、糖尿病病史3年，良性肾小动脉硬化症可能性大，同时可能发生继发性肾实质缺血性病变。(2) 患者外院曾行脑血管造影术，术后未复测肾功能，造影剂肾病不能排除。(3)肾缺血患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药可能出现血肌酐升高，该患者开始服用后未密切监测血肌酐及血钾。

患者入院后开始持续性血液透析治疗，同时继续服用依那普利降压，血压控制在130/80 mm Hg。依那普利为ACEI类药物，口服后在体内水解成依那普利拉，后者强烈抑制血管紧张素转换酶，降低血管紧张素Ⅱ含量，造成全身血管舒张，引起血压下降。2006年《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识》[1]提出：ACEI类抑制血管紧张素Ⅱ生成、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，及抑制缓激肽降解、增强缓激肽效应，降压同时，可以减少尿蛋白排泄，延缓肾损害进展，因而广泛应用于肾脏病治疗。但该药使用时需注意：(1)服用ACEI期间应密切监测血肌酐及血钾变化。用药头两个月，宜每1～2 周监测1次，若无异常变化，可酌情延长监测时间。如服药后发现血肌酐升幅>30%，患者可能存在肾缺血，应积极纠正，恢复后可继续使用ACEI。(2)血肌酐<265 μmol/L (3 mg/d1) 的肾功能不全患者，可以使用ACEI，但宜选用双通道 (肾及肝)排泄药物，如贝那普利和福辛普利，并根据肾功能不全程度适当减量。血肌酐>265 μmol/L 时，是否仍能应用ACEI认识尚未统一。有文献报道，此时应用 (尤其原已用ACEI者继续应用)ACEI，仍能有效延缓肾损害进展，不过ACEI用量需相应减少，且必须高度警惕防止高钾血症发生。(3)双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄，对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并密切监测血钾及血肌酐变化。

依那普利主要经肾脏排泄，可能因肾缺血引起患者血肌酐及血钾上升，其药品说明书规定，该药对双侧肾动脉狭窄患者禁用，对于CKD-5期的患者未行血液透析的也应当避免使用。该患者为CKD-5期，动脉狭窄的可能性大，属肾缺血高危人群。患者外院曾行脑血管造影，不能排除造影剂引起肾功能不全，目前血肌酐为658 μmol/L，不适宜造影判断是否双侧肾动脉狭窄，因此行卡托普利-肾素实验协助判断是否存在肾缺血。实验结果显示患者肾缺血，不宜继续使用ACEI，以免加重患者肾缺血症状。根据《2011年中国高血压防治指南》，宜首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂。于是将该患者降压药更改为苯磺酸氨氯地平5 mg，qd后血压控制平稳，维持在140/90 mm Hg，同时持续性血液透析治疗后血肌酐降至390 μmol/L。

2.2 降血糖治疗 患者入院后监测三餐前、睡前血糖均<6.2 mmol/L，且因肾功能不全持续血液透析治疗中，血液透析可降低血糖。参照《2010年中国2型糖尿病防治指南》规定，围手术期及危重患者餐后血糖不宜超过10 mmol/L，血液透析患者控制餐后血糖<10 mmol/L可预防低血糖的发生。该患者随机血糖均<6.2 mmol/L，且血肌酐>124 μmol/L，应禁用二甲双胍，因此暂停二甲双胍降血糖治疗。

2.3 降血脂治疗 患者入院查丙氨酸氨基转移酶8 U/L、天冬氨酸氨基转移酶15 U/L、三酰甘油(TG)1.75 mmol/L、总胆固醇4.34 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)胆固醇3.4 mmol/L，予阿托伐他汀钙20 mg，qd降脂治疗。根据《2009版临床诊疗指南——肾脏病学分册》推荐意见，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄应积极控制高脂血症，血脂控制目标：LDL胆固醇<2.6 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇<3.38 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.04 mmol/L，首选他汀类降脂药。阿托伐他汀钙可降低LDL胆固醇生成和LDL胆固醇颗粒数,还具有抑制系膜细胞增殖、 影响细胞外基质、改善内皮细胞功能、 调节肾脏血流、 减轻肾小管间质损伤、抑制炎症反应等非降脂作用，从而降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾小球硬化的发展[2]。患者本次入院查TG 1.75 mmol/L， LDL胆固醇3.4 mmol/L， 予以阿托伐他汀钙降脂可预防心脑血管事件发生， 同时对患者肾功能有保护作用。 出院时复查TG 1.70 mmol/L， LDL胆固醇2.5 mmol/L。阿托伐他汀钙的抗炎作用对肾脏产生保护作用的可能机制是，抑制高敏C反应蛋白(hsCRP)的释放，减轻炎症反应[3]，防止血栓形成和白细胞黏附，抑制单核细胞活化和转化，这种作用可能有利于改善肾血流动力学和内皮功能，抑制系膜细胞增殖和聚集，改善肾小球、肾小管缺血，从而减少蛋白尿，改善肾功能[4]。有研究显示，阿托伐他汀钙这种对 hsCRP 的抑制作用也是独立于血脂的变化并与剂量相关的，通过抑制 hsCRP 介导的趋化因子的分泌、细胞质黏附分子的上调和趋化而发挥抗炎作用[5]，并在肾脏局部缺血后改善肾脏血流动力学。 阿托伐他汀钙可通过下调血管紧张素受体和减少内皮素的合成 , 从而进一步减少肾脏血流灌注不足和局部缺血。

3 药学服务过程

患者高血压病史30年，目前血压控制不佳，更换降压药后需每天监测患者血压波动情况，防止出现低血压及头晕症状。临床药师建议保持情绪平稳，勿突然站起，减少头晕发生概率。阿托伐他汀钙可能引起肝脏损害与横纹肌溶解症，该患者为老年且肾功能不全，服药初期应每周监测肝功能指标，嘱咐患者如出现肌痛症状，应立即告知医护人员，同时可监测血肌酸激酶水平，无异常可逐渐延长肝功能监测时间间隔。患者住院期间每天监测尿量、水肿及排便情况，及时调整降压药及判断是否需利尿以消除水肿，防止出现便秘，减少患者心脑血管疾病发生概率(患者住院期间每日小便量稳定在1500 ml左右，无水肿发生)。住院期间每天1～2次监测随机血糖应<10 mmol/L(患者入院后随机血糖均<6.2 mmol/L)。每周2次监测肾功能、电解质，稳定后减少为每周1次。该患者血肌酐进行性下降，血钾控制在正常范围，血钙维持正常低限(2.1～2.4 mmol/L)，血磷1.1～1.8 mmol/L。

4 临床药师工作体会

高龄且患有高血压、糖尿病的患者发生良性肾小动脉硬化症的可能性较大，同时可能存在继发性肾实质缺血性病变。这类患者使用造影剂时需警惕造影剂肾病的发生。肾功能进展为CKD的患者往往合并多种疾病，药物治疗方案的制订须从患者肝、肾功能，疾病状况，药物特性等多方位考虑。临床药师应充分发挥在药物药理作用、代谢、不良反应等方面的专业优势，为保证患者药物治疗的安全性和有效性提供有力保障。

【参考文献】

[1] 《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中的正确应用》专家协会组. 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识[J]. 中华肾脏病杂志，2006，22(1)：57-58.

Professional Association Group：correct applications of angiotensin-converting enzyme inhibitors in renal diseases. Expert consensus of the correct applications of angiotensin-converting enzyme inhibitors in renal diseases[J]. Chin J Nephrol, 2006，22(1)：57-58.In Chinese.

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[5] Bonnet J,McPherson R,Tedgui A,etal. Comparative effects of 10-mgversus80-mg atorvastatin on high-sensitivity C-reactive protein in patients with stable coronary artery disease:results of the CAP (comparative atorvastatin pleiotropic effects) study[J]. Clin Ther,2008,30(12):2298-2313.