（乐山市人民医院 颌面外科，四川 乐山614000）

颌面间隙感染是口腔颌面外科较常见的疾病，由于颜面部血运丰富，细菌可经血行扩散至全身各脏器，常引起败血症、脓毒血症，甚至引起多器官功能衰竭。此病发病急、病情重，感染不易控制，这使得护士病情评估观察能力显得尤为重要。目前已知晓糖尿病与口腔颌面感染之间的相关性，仅将糖尿病史作为危险评估，但那些伴有应激性高血糖的非糖尿病患者常被忽略。本研究将颌面间隙感染患者入科血糖水平与国内外医学界广泛认可的改良预警评分（modafied early warning score，MEWS）和全身炎症反应综合征评分（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）［1］及预后的关系进行分析，着力探索一种能准确判断病情而且简单易行的评判指标，有利于护理人员早期快速判断患者病情程度，从而做出恰当的处置。

1 资料与方法

1．1 研究对象 采用回顾性分析方法，选择2008年1月至2012年1月入住我科的112例颌面间隙感染患者。入选标准：排除有心肺疾患、高血压、糖尿病等基础病变，年龄≥16岁的成人患者。其中年龄16～73岁，平均为（44．4±3．5）岁，男80例，女32例。其诊断依据为典型临床表现、实验室检查及颌面颈部CT、彩超检查。其中牙源性感染62例，腺源性感染30例，损伤性感染17例，医源性感染3例；累及颌面多间隙36例，口底间隙27例，咬肌间隙18例，颌下间隙15例，眶下间隙11例，舌下间隙5例。

1．2 研究方法

1．2．1 资料收集 所选患者入科时（30min内）即用便携式血糖检测仪测量末梢血血糖并记录。张涛等［2］研究发现，毛细血管血测得的血糖值是可靠的。本组采血部位均为无名指，采血进针深2～3mm，血珠呈豆粒大小即可。本组有2例首次测量无法测出结果，示“High”，立即抽取静脉血化验，结果为34．1～35．2mmol／L。根据入科时血糖值将病例分为三组，A组为4．0～9．9mmol／L；B组为10．0～15．9mmol／L；C组≥16．0mmol／L。每位患者同时查血常规并记录。追踪患者的预后，记录并发症发生情况、抗生素使用时间、住院天数等。

1．2．2 病情程度评定标准 （1）改良预警评分（modified early warning score，MEWS）［1］：采集患者入科后第1次的收缩压、心率、呼吸频率、意识、体温，5项评分的总和即为患者的MEWS评分。MEWS［1］评分有5个简单的生理指标即收缩压、心率、呼吸频率、意识、体温，每个参数0～3分，总分15分。MEWS评分因其评分方法简单、获取临床信息快捷、不受医院或急诊科硬件设备条件的限制、对预后的判断准确率高等优点，受到国内外医学界的广泛认可［3］。（2）全身炎症反应综合征评分（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）［2］，诊断标准包括：体温＞38．0℃或＜36．0℃；心率＞90次／min；呼吸频率＞20次／min或PaCO2＜32mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；白细胞计数＞12．0×109／L或＜4．0×109／L．每个参数0～1分，总分为4分，符合条件1分，不符合条件0分，4项评分的总和即为患者的SIRS评分。SIRS评分最适合急诊患者，有较强的实用性。

1．2．3 预后指标的评定 患者预后指标包括：（1）疗效判定［4］：痊愈，治疗5～7d，局部肿胀，疼痛症状消失，体温恢复正常，无明显自觉症状和体征，功能恢复正常；好转，治疗7～10d，肿痛症状明显减轻，局部无触、压痛，仅有轻微肿胀，少量渗出物，体温＜37．5℃，功能无明显影响；失败：治疗10d，症状无明显改善或局部肿胀疼痛症状明显或炎症范围无明显缩小，感染扩散。计算三组的总有效率＝（痊愈＋好转）／总例数。（2）记录患者的并发症发生情况。

1．3 统计学处理 应用PEMS 3．1统计软件，计量资料以¯x±s表示，计数资料以例数和百分率表示，行方差分析、χ2检验和Spearon相关分析，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 三组患者MEWS、SIRS评分的比较 三组患者MEWS评分、SIRS评分差异有统计学意义（P＜0．05，P＜0．01）。进一步两两比较显示，各组间差异亦均有统计学意义（均P＜0．05）。见表1。

表1 三组患者MEWS、SIRS评分的比较（¯x±s，分）

2．2 三组患者入科血糖水平的相关性分析 结果表明，患者的入科血糖水平与MEWS评分、SIRS评分存在正相关（r＝0．68、0．72，均P＜0．01）。

2．3 三组患者并发症发生率及总有效率的比较 结果表明，各组间差异均有统计学意义（均P＜0．01）；进一步两两比较显示，A组与C组间、C组与其他两组间并发症发生率、预后的差异均有统计学意义（P＜0．01）。见表2。

表2 三组患者并发症发生率及有效率的比较［n（%）］

3 讨论

3．1 颌面间隙感染发生应激性高血糖的机制 应激性高糖血症（stress hypergly cemia，SHG）是各种危重患者在应激因素或损伤因子（如感染、手术、创伤）等强烈刺激下出现糖代谢紊乱的常见病理现象。感染作为一种应激原，可影响机体的代谢状态，引起机体的免疫功能改变。口腔、颌面、颈部深面存在着广泛的筋膜间隙相连通，感染常沿着这些阻力薄弱的结构扩散，便可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起血糖升高；另外颌面感染患者给予的是高热量、易消化的饮食，再加上大部分患者使用激素，血糖也会随之升高。

3．2 应激性高血糖与MEWS及SIRS评分及患者预后的关系 患者血糖如果未及时得到有效控制，细胞中的糖原合成与酵解能力降低，超氧离子和过氧化氢产生减少，白细胞的黏附、趋化和吞噬功能明显下降，淋巴细胞对病原体的反应能力亦下降，免疫球蛋白和补体生成减少［5］。总之多种防御功能缺陷导致机体对入侵微生物的清除功能被抑制，从而易并发感染，易造成组织高渗透性从而导致细胞损伤和水电解质紊乱、免疫功能降低，直接影响患者的预后。由表1显示三组不同入科血糖水平患者的改良早期预警评分（MEWS）［1］和全身炎症反应综合征评分（SIRS）［1］差异有统计学意义，而且成正相关（r＝0．68、0．72），P＜0．01。即随着入科血糖的升高，预示着病情越严重，这与国内外学者研究一致［6－7］。SIRS评分在2分以上，提示患者病情加重，需加强观察［2］，即尤为要关注血糖≥16mmol／L的患者；表2显示A、B、C组间的并发症发生率、预后有显著性差异（P＜0．01），血糖在10mmol／L以上的患者发生并发症的概率明显加大，所以建议把入科血糖≥10mmol／L作为判断颌面间隙面感染患者预后的敏感指标。

3．3 颌面间隙感染患者入科血糖对实施分级护理和评估预后有重要指导意义 从表2可以发现并发症发生率及其病死率随着入科血糖的升高而升高，因此护士可根据入科血糖的水平做好预后评估，对颌面感染患者实施分级护理，对入科血糖高者给予高度重视，增加重点护理时数，预防并发症。本次研究发现这类患者就诊，首诊科室均在口腔科，有一部分患者甚至发生酮症酸中毒，仍不知道自己患有糖尿病，这类患者很容易被忽略，所以对所有颌面感染患者应早期行血糖检测，一旦血糖高于正常，及时请内分泌科会诊，并作出恰当处理。严格控制血糖，更有助于体内细胞因子下降和降低炎症应激反应的程度，更利于改善创伤、感染等应激造成的免疫抑制，将有益于降低重症患者感染与脏器功能损害等并发症的发生，降低死亡率，最终获得改善预后的效果。

3．4 重视颌面间隙感染患者存在的潜在糖代谢异常并做好对患者的健康宣教 本研究对入科血糖及次日静脉血糖进行分析，发现血糖水平随着疾病发展时间延长而逐渐降低。说明血糖升高是一个短暂的过程，这提示我们颌面感染患者存在潜在的糖代谢异常的危险。因此对入科血糖高的患者不但要根据其血糖水平给予相应的治疗和护理，还要给予相应的饮食指导和控制体重，定期监测血糖变化，及时筛查糖尿病，及时干预治疗，缩短住院时间，减少病死率。

综上所述，医务人员应重视所有颌面间隙感染患者的入科血糖，建议把入科血糖≥10mmol／L作为判断颌面间隙感染患者预后的敏感指标，更要关注入科血糖≥16mmol／L的患者。入科血糖水平可以预测颌面间隙感染患者病死率，利用入科血糖水平进行危险分层，可以迅速有效地评估病情，提高治疗效果。而且，快速血糖仪操作简便、用血少、创伤小、快速准确等优点，与MEWS评分及SIRS评分相比，更为方便快捷。

［1］孟新科．急危重症评分［M］．北京：人民卫生出版社．2007：32－33，38．

［2］张涛，陶雪斌，邓宏明．血糖仪测定血糖值的可靠性研究［J］．护士进修杂志，2002，17（12）：890－891．

［3］陈锐．改良预警评分法的临床应用进展［J］．右江民族医学院学报，2008，30（6）：1080－1081．

［4］王晓毅，颜兴，韩培彦．糖尿病并颌面部间隙感染诊治分析［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（11）：1118－1119．

［5］崔军，李宁毅．糖尿病与口腔颌面感染［J］．中华老年口腔医学杂志，2004，20（9）：184－185．

［6］黄镇河，卢君强，黎丽萍，等．血糖水平对ICU危重症患者近期预后的影响［J］．实用医学杂志，2008，24（4）：587－588．

［7］Leonidou L，Michalaki M，Leonardou A，et al．Stress－induced hypergly－cemia in patientswith severe sepsis：A compromising factor for survival［J］．Am J med Sci，2008，336（6）：467－471．