蒋俊青

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

血管炎是一种病理学概念，是指组织病理学上血管壁及其周围组织的炎症性改变，包括血管内皮细胞肿胀、红细胞外溢、血管壁及周围有纤维蛋白祥物质沉积及炎细胞浸润，严重者有血栓形成、甚至整个血管的破坏。下面将临床上常见的几种皮肤血管炎的诊断与治疗进展做一简要概述。

1 小血管炎

1.1皮肤小血管炎(CSVV) 通常指变应性皮肤血管炎，是指主要累及皮肤毛细血管后小静脉的血管炎，亦指皮肤坏死性的小静脉炎或白细胞碎裂性血管炎。它可以继发于其他系统疾病也可以是原发性的。通常与之相关的疾病有SLE、干燥综合征、类风湿性关节炎、感染性疾病(细菌、病毒、立克次体、分枝杆菌)[1]。在那些有典型的关节痛、冷球蛋白血症、而不发热的患者中，CSVV的发病率为10%[2]。最主要的皮肤表现为可触及的紫癜。致病因素如药物或感染病原体造成的炎症首先侵犯真皮的毛细血管后小静脉[3]，结果，多形态的皮损同时出现，数小时内由红斑丘疹演变为可触及的紫癜，严重时皮损中央还可出现水疱、血疱、浅溃疡[4]，由于侵犯的皮肤血管位置表浅，深溃疡不会形成。皮损通常无自觉症状，亦可有烧灼感或痒。尽管很少形成结痂，但CSVV一般会留下炎症后色素沉着。诊断和治疗CSVV的关键是：①除外系统损害；②寻找和祛除诱因。对于那些与潜在疾病和感染有关的病例要进行靶位治疗。一般的治疗如穿宽松衣物、避免受凉和日晒、减少活动、抬高下肢通常就够了[5]。对于病情顽固的病例要升级治疗，但是目前还没有既定的准则。抗组胺药、非甾体抗炎药、秋水仙碱等曾被用于缓解皮肤和关节症状[6-7]。如果这些药物无效，就得采用激素或其他免疫抑制剂治疗，尤其是对于那些伴有系统症状或坏死皮损的病例[6]。最近，有报道称利用利妥昔或肿瘤坏死因子拮抗剂治疗CSVV取得良好效果[8]。

1.2荨麻疹血管炎(UV) 特征：临床上有荨麻疹的皮损，病理为真皮浅层血管的白细胞碎裂性血管炎。与普通的荨麻疹不同，UV皮损持续24 h以上，而且主要症状是烧灼感而不是痒。特征性皮疹包括红斑、丘疹，退后遗留紫癜和炎症后色素沉着。UV的皮疹多向心分布，多位于躯干和四肢近端。UV还与SLE、干燥综合征、免疫复合物型血清病有关[9]，少数与感染、药物、IgM或IgG丙种球蛋白病和恶性血液病有关[3]。为判断愈后，UV患者依据补体水平进行分级[10]。正常补体水平的UV患者占70%～80%，是特发性的，自限性的，愈后良好。相反，低补体水平的UV患者比正常补体水平的患者有较大风险，可以多器官受累，包括血管神经性水肿、关节炎、阻塞性肺病和眼科疾患(如虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎)。针对C1q的自身抗体的出现是低补体UV的特征，以此来与结缔组织病(如SLE)相区分[10]。对于轻症病例，抗组胺药治疗可以减轻症状，但比治疗单纯荨麻疹效果要差[11]。为避免激素的不良反应，非甾体抗炎药、氨苯砜、秋水仙碱、羟氯喹、霉酚酸酯、利妥昔曾被成功地应用于治疗UV[12]。

1.3过敏性紫癜(HSP) 主要发生于儿童，也可发生于成人，发病高峰在冬季，可触及的紫癜、关节炎、腹痛、肾小球肾炎是HSP的经典病变。HSP发病前的1～2周常有上呼吸道感染的症状和体征。皮肤表现是HSP最早的表现，可伴有血便。非血小板减少性的紫癜出现于几乎所有的患者，暴发性的出现于下肢和臀部。儿童HSP患者可先有斑丘疹、风团，而成人在出现紫癜之前没有短暂的斑丘疹。皮疹累及腰部以上，发热，血沉增快，年龄偏大都是肾脏受累的危险因素[13]。HSP的皮肤病理显示与IgA免疫复合物在小血管壁的沉积有关，免疫荧光检查显而易见[14]，中等血管壁受累很少见，除非患者有潜在的IgA丙种球蛋白血症[4]。多数HSP在没有免疫抑制治疗的情况下可自愈。然而，由于肾炎的发生率较高，成人较儿童的预后较差。一般采取保守治疗，非甾体抗炎药可以缓解关节症状，激素可以用于治疗关节炎和胃肠道症状，但不应用于单纯皮损，因为它不能缩短病程和降低复发率。静脉注射免疫球蛋白和血浆置换治疗HSP肾炎非常有效。长期的预后判断依靠肾脏受累的程度，高血压、血肌酐升高、肾性蛋白尿提示肾脏损害在进一步发展，建议做肾脏活检以判断预后[15]。治疗严重的肾病通常采用激素联合或者不联合细胞毒药物。最近，Ronkainen等[16]做了一项前瞻性随机对照试验，177例患者，强的松1 mg/(kg·d)开始治疗2周，逐渐减量治疗2周，有效减轻了胃肠道和关节症状，尽管激素不能预防肾病的发生，但是可以改变病程。

2 中血管炎

2.1结节性多动脉炎(PAN) 依据Chapel Hill标准，结节性多动脉炎被定义为一种影响中等大小的肌肉动脉、桡小动脉、毛细血管和小静脉的坏死性血管炎[1]。PAN的特征包括：①明显的消瘦；②网状青斑；③原因不明的睾丸疼痛；④肌肉酸痛或肌无力；⑤神经病变；⑥舒张压升高；⑦血尿素氮或肌酐升高；⑧乙肝病毒感染；⑨原因不明的血管异常造影；⑩活检证实为粒细胞性血管炎。PAN的病理生理还不是很清楚，约36%的确诊病例与HBV感染有关[17]。Lhoto等[18]认为是人体对病毒的反应激活了补体系统而导致血管壁受损，其他与PAN有关的病毒包括HIV、巨细胞病毒、小RNA病毒、人类T淋巴细胞病毒、HCV。20%～50%的PAN患者可以出现皮损。中等血管炎的表现为网状青斑、疼痛性皮下结节、大的穿凿性溃疡，也可以有可触及的紫癜。结节一般沿下肢的浅表动脉走行分布，渐进性坏死罕见。PAN相当一部分病死率发生在疾病的早期过程。法国一合作研究组[19]确定了预测增加病死率的5个参数：①血肌酐>1.58 mg/dL；②尿蛋白>1 g/d；③胃肠道症状包括出血、穿孔、梗死、胰腺炎；④中枢神经系统受累；⑤心肌病。这5个危险因素和HBV血清学决定了治疗和预后，没有HBV感染和危险因素的患者5 a生存率为88%，一个或多个危险因素分别使生存率下降为74%或54%。没有HBV感染且没有任何危险因素的患者可以口服泼尼松治疗。一个或多个危险因素的出现要求激素冲击治疗和静脉使用环磷酰胺，口服环磷酰胺留作治疗失败或暴发初期。对于HBV患者，干扰素-α2或阿糖腺苷依然是控制病毒感染的主要药物，而激素应用在最初几周来控制血管炎而不会损伤对病毒的免疫力[17]。皮肤的PAN被认为是局限于皮肤的一个亚型，主要侵犯儿童，发病率大约占PAN的10%。这些患者出现一个较温和的症状群，包括：发热、关节疼、肌痛、周围神经病变而没有其他系统症状。皮肤PAN被认为与链球菌感染儿童有关。炎症性肠病，下肢静脉血栓形成，其他病原体感染如小RNA病毒B19、HBV、HIV是皮肤PAN的其他病因。皮肤PAN的皮损为疼痛性的皮肤或皮下结节、溃疡同时存在，网状青斑也很常见，它被解析为萎缩的、乳白色的、星芒状的瘢痕。皮肤PAN预后良好，但是病程较长，易于复发。经验性的青霉素治疗常被用于儿童患者，因为它被认为与链球菌感染有关，非甾体抗炎药阿司匹林是治疗的出发点，另外，激素也是有效的。

2.2川崎氏病(KD) KD是一种儿科疾病，结合以下迹象应高度怀疑KD：①发热; ②黏膜充血;③咽红;④肢端硬结;⑤手指脱屑、掌红斑;⑥多形红斑;⑦淋巴结肿大。KD的皮损是多种多样的，如点滴的牛皮癣状、麻疹样丘疹、多形红斑等。微生物抗原和内源蛋白的同源结构引起的抗原模仿被认为在KD的发病机制中起主要作用[20]。一个有趣的假设认为：遗传易感性个体的良性感染导致适应性免疫系统的激活，导致单克隆浆细胞增殖产生IgA[21]。符合这一假说，静脉注射免疫球蛋白是治疗KD的一线药物，以通过Fc受体抑制抗体的产生[22]。预后取决于冠状动脉血管受损的程度[20]，立即应用阿司匹林以预防血栓形成，静脉注射免疫球蛋白以预防冠状动脉瘤的形成，这是此病致死的主要原因[23]。

3 混合血管炎

3.1显微镜下多血管炎(MPA) 最初被认为是PAN的异型，与PAN相比，MPA与血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性有关，尤其是抗-髓过氧化物酶抗体，通常引起坏死性肾小球肾炎，易引起肺肾综合征，易复发，与HBV感染有关。大部分MPA患者有肌痛、关节痛和系统症状，如发热、消瘦预示着肺和肾受累。几乎所有患者都需要肾脏活检以确定有否局灶性节段性肾小球肾炎。可触及的紫癜是MPA的一般皮肤表现，出现率接近50%，与PAN相似，网状青斑和溃疡也可见于MPA，然而，结节很少见，结节的出现应指导临床医师考虑其他诊断，像WG或PAN。

3.2韦格纳肉芽肿(WG) Chapel Hill分类系统将WG定义为三联征：①呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症；②系统的坏死性的小到中血管炎；③“微量免疫”的肾小球肾炎[1]。WG的病程是多变的[24]。初始阶段，由上呼吸道的肉芽肿性炎症组成，引起复发性鼻窦炎、嘶哑、喘息，一般的肌肉痛、关节痛在这阶段也常出现。肺部表现包括咳嗽、咯血、弥漫性出血、空洞。关节症状是多变的，但通常是单关节的，游走性的，小关节的，多关节也可出现。胃肠道可以受累，表现为疼痛、出血、腹泻、肠梗阻。多发性单神经炎、系统性多神经病可以发生，但很少出现症状。局灶性节段性肾小球肾炎常出现在晚期，对预后有重大影响。皮肤表现在WG的整个病程中出现率为46%～66%，可触及的紫癜是主要的皮肤症状，其次是频繁复发的明显溃疡。这些溃疡是紫色的、波浪状的边界，类似于坏疽性脓皮病，坏死性丘疹可见，多见于四肢(尤其是肘部)，也可见于面部和头皮。皮下结节、丘疹、水疱、线状出血均可见于WG。

3.3混合血管炎的预后与治疗 混合血管炎有较高的发病率和病死率，主要是因为他们有潜在的肺和肾的血管损伤。ANCA相关血管炎患者的预后更多地依赖于疾病的严重程度而不是诊断本身。致死的重要危险因素包括：年龄大、血清肌酐升高、肺出血[25]。C-ANCA的出现比P-ANCA更能预示疾病相关的死亡，因为它与广泛的器官受累、肉芽肿性炎症和高复发率有关[26]。在环磷酰胺问世之前，ANCA相关血管炎是致命的疾病。如今，这些疾病可以被激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、MTX和静脉注射免疫球蛋白所控制。利妥昔对治疗这些血管炎有望提示新的观点[27]。

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