谢亮喜

【摘要】 目的：探讨弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干的临床疗效和优势。方法：回顾性分析2007年1月-2012年12月行弹性髓内钉内固定的21例5岁以上儿童股骨干骨折的临床资料及疗效。结果：本组21例均获随访，随访时间6～36个月，平均12个月。术后6周开始逐步进行负重训练，骨折均愈合，愈合时间8～24周。患肢髋、膝关节活动度正常，功能恢复良好，无跛行。出现皮肤激惹症状5例，无髓内钉断裂、弯曲发生；无再骨折及骨髓炎发生。弹性髓内钉术后8周所有骨折达到影像学愈合。平均术后22周取出弹性钉。结论：弹性髓内钉治疗5岁以上儿童股骨干骨折疗效明显，具有手术时间短、创伤小、愈后快以及并发症少等优点，是一种5岁以上儿童股骨干骨折较为理想的临床治疗方法。

【关键词】 弹性髓内钉； 股骨干骨折； 儿童

儿童股骨干骨折并不罕见，儿童稳定的、移位不明显的股骨干骨折，采用小夹板或石膏固定，以往对不稳定、粉碎性的骨折行钢板内固定术，但由于切开复位固定易发生关节僵硬、骨折端再移位等并发症。为了克服上述缺点，现主要采用新型的弹性髓内钉技术（elastic stable intramedullary nailing，ESIN）治疗儿童股骨干骨折，该技术具有创伤小、保护骨骺、骨折愈合快、并发症少等优点。本院于2007年1月-2012年12月应用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折21例并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿21例，男16例，女5例，年龄6～12岁，平均8岁。其中1例为开放性骨折（Gustilo～AndersonI型），其余均为闭合性骨折，其中17例为车祸外伤所致，3例为跌伤；左侧股骨干骨折12例，右侧9例；骨折类型为短斜形骨折6例，螺旋形骨折8例，横形粉碎性骨折7例；患儿由外伤至入院时间为2 h～12 d；患儿骨折至进行手术时间1～14 d，平均（5±2）d。

1.2 手术方法 患儿取仰卧位于whiteman骨科牵引床上，为减少射线对患儿影响，使用铅板、铅帽保护患儿头颈以及生殖器。患儿采用全身麻醉，根据术前X线摄片，选取钛制弹性髓内钉的直径是测量患儿的股骨干最狭窄处髓腔的40%[1]，弹性钉预弯弧度为髓腔直径的3倍，预弯弧形的顶点位于骨折部位，术中均使用两根弹性髓内钉，2枚髓内钉反向预弯成相似的C型，弧型应与髓内钉的钉头一致，穿入后2个弧弓在骨折点相对立，以保证手术中良好的复位与稳定性的平衡。本组患儿手术16例为闭合复位，1例为开放性骨折患儿，4例骨折端有软组织嵌入，行小切口清除骨折端软组织后复位成功。所有弹性髓内钉均自股骨远端插入，采用膝上外侧与内侧切口，进钉点于股骨远端骨骺线近侧1～2 cm，在儿童约相当于伸膝时髌骨上缘近侧半至一横指的位置。髓内钉的穿入过程应在C臂x线机协助下进行，钉插入股骨髓腔内，缓慢向股骨近侧推入弹性钉。当2枚髓内弹性钉先后进入髓腔，钉的顶部达骨折线的部位时暂不穿过骨折端，此时，进行手法复位骨折，纠正旋转移位、成角畸形后，再将2枚髓内钉先后，或同时敲入，穿过骨折线。注意检查髓内钉顶端的位置及骨折复位情况，髓内钉顶端不能越过股骨距及近端骨骺。钉尾露在皮质外1～2 cm，紧贴骨皮质。

1.3 术后处理 术后常规抗生素1 d预防感染，粉碎性骨折患儿用支具及T型鞋，术后根据患儿恢复情况选取适当时机进行髋关节、踝关节伸屈锻炼，术后6周开始逐步进行负重训练。手术后骨折达到愈合标准后均于麻醉状态下拆除髓内钉。

2 结果

手术时间30～80 min，平均70 min，住院时间7～14 d，平均9 d。本组21例均获随访，随访时间6～36个月，平均12个月；骨折均愈合，愈合时间8～24周，平均16周；患侧下肢髋、膝关节活动度正常，功能恢复良好，无跛行。术后出现下肢不等长5例，双下肢相差约1～3 cm，平均1.2 cm，1年后下肢不等长<5 mm，未出现跛行；出现皮肤激惹症状5例，症状均在内固定取出后消失；无髓内钉断裂、弯曲发生；无再骨折及骨髓炎发生。

3 讨论

临床上年幼的儿童发生股骨干骨折时多采用悬吊牵引，但对大龄儿童的骨折治疗效果欠佳，主要原因是因为大龄儿童股骨周围肌群肌力强大，悬吊牵引难以将短缩骨折端牵开，达到满意复位标准。所以以往大龄儿童的股骨干骨折多采用石膏、夹板固定等非手术方法治疗。缺点是卧床制动时间长、患儿心理压力大、护理困难等缺点，甚至部分患儿出现骨折畸形愈合、关节僵硬等并发症。近年来对于该类患儿采用切开复位钢板内固定术，缺点是创伤大，须行二期手术拆除内固定，且术中骨膜血运破坏严重，骨折愈合后钢板取出后有二次骨折的可能，儿童骨质生长速度快，钢板螺钉长期固定易阻碍骨质正常生长发育。因而限制了该治疗方式在儿童股骨干骨折中的广泛应用[2]。

20世纪80年代，临床设计研究了运用弹性内固定钉治疗儿童股骨干骨折，该内固定在插入股骨干的入钉点远离骨骺部位，对股骨的骨骺不会产生影响。同时该弹性髓内钉提供骨折端足够的稳定性，髓内钉可以在髓腔内形成三点支撑固定（传入点、骨折部位、髓内钉顶端），产生足够的弹性稳定性，该稳定性足以抵抗骨折端的成角、轴向压缩和旋转外力，以保证可以实现患儿肢体的早期功能锻炼需要。同时，弹性髓内钉可以通过微创技术进行手术，具有保护骨折端骨膜，减少骨折端骨膜血供破坏，所以，患儿骨折端愈合快，并发症少。同时弹性髓内钉技术允许骨折端在足够的稳定性下存在一定程度的微动，从而促进骨折端骨痂的形成。

弹性髓内钉在治疗儿童股骨干骨折的过程中，主要注重考虑儿童的生长和骨折的特性，由于儿童的骨膜比成人的更具有生物学活性，骨膜的血液循环式骨皮质血液供应的特点。即使儿童股骨干骨折完全移位，其骨膜血液供应也极少中断，弹性髓内钉固定后提供有利于股骨干骨折愈合及骨痂形成的理想生物学环境。因为该方法可减少骨膜的损伤，即使需要行切开复位，也是使用小切口，以利于骨折端软组织清除和复位，弹性髓内钉内固定在固定的过程中对骨折端的血供进行了最大程度的保护，以利于骨折的愈合。

手术适应证的选择：（1）年龄：患儿年龄一般控制在5～14岁，5岁以下患儿因骨骼塑形及愈合能力强，可以通过较短时间的牵引等保守治疗即可达到骨折愈合目的，同时由于该时期患儿的骨骼及髓腔狭小不利于手术操作。而14岁以上患儿需借鉴成人的治疗方法，弹性髓内钉固定强度不足以达到骨折端愈合的目的。（2）骨折类型：主要针对骨干骨折的横形、斜形及短螺旋形等类型，部分粉碎骨折亦可使用，但需辅助必要的外固定。（3）骨折部位：邻近关节的骨折不适宜使用该方法进行治疗。

生物力学实验研究显示，弹性髓内钉有很强的对抗骨折断端旋转移位，弹性髓内钉植入股骨干髓腔后钉的两端与拱形最高点处与髓腔产生多个接触点，作用于骨的弹力转换成对抗骨折端移位的扭转力，有利于骨折端复位，从而保持轴向、侧方及旋转的稳定性。弹性髓内钉使骨折端在稳定的状态下存在微动刺激，该微动刺激有利于骨痂的形成[3-4]。

弹性髓内钉使用钛合金弹性材料，经过预弯后插入股骨干内。其弹性恢复能力实现骨折进一步复位，并促进骨痂形成。由于股骨干负重较大，相对较小的不良运动即可造成损伤，生长潜力不大，弹性髓内钉的固定加强了骨折治疗的复位，其手术过程中保护骨骺不受损伤，且全过程均在X线C臂机监控下操作。股骨干骨折愈合过程不存在钢板内固定的阻挡，拆除内固定后再发骨折可能性极小。由于手术微创，术后恢复快，住院时间短，患儿家庭经济支出较少，适宜儿童股骨干骨折。手术后6周患侧下肢即可完全负重。骨折愈合后取出内固定装置十分简便，下肢功能恢复快，恢复期不影响关节的运动，患儿下肢可以很好的得到锻炼，避免创伤性关节炎的发生[5-6]。

根据本组病例，笔者总结出手术的关键点，在开始手术时先对患者的患肢进行手法牵引，以纠正骨折端的短缩移位畸形，当2枚髓内弹性钉先后进入髓腔，钉的顶部达骨折线的部位时暂不穿过骨折端，此时，进行手法复位骨折，纠正成角畸形后，再将2枚髓内钉同时敲入，通过骨折线。根据本组手术经验，笔者发现，如果在骨折成角畸形未纠正良好之前，使用弹性钉先通过了骨折端，那么将会影响术中骨折复位，这样剩余1枚弹性钉将很难进入远端髓腔。

如果骨折端复位困难，特别是存在前后移位，勿反复手法复位，以免损伤骨折端骨膜导致影响骨折端愈合，笔者的经验是使用1枚斯氏钉经皮插入骨折端，将向后移位的一端撬起，辅助进行骨折端复位。若仍有复位失败，则可能是骨折断端嵌入了软组织，则于骨折端行一个小切口，清除骨折端间隙的软组织，使用撬拨复位。本组病例中2例患儿闭合复位失败后采用了小切口的切开复位。尤其注意在髓内钉越过骨折端时，需要纠正旋转移位，否则，残留的旋转畸形将很难纠正。

笔者认为弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折的优点有：（1）闭合性骨折的患儿，术中无需暴露骨折端，仅于股骨干骺端作两个小切口，创伤小、术后愈合快。（2）术中避开了股骨骺板，不破坏骨骺血液循环，避免了长骨生长紊乱及股骨头缺血坏死并发症。（3）弹性髓内钉属于中央性髓内固定，骨折固定后的力学传导是应力分布好，对患肢体的生物力学影响小，减少钢板螺钉固定所致的应力遮挡。（4）弹性髓内钉属于非坚强内固定，两侧骨端存在微动，可加速骨折愈合和塑形。（5）微创闭合或小切口下固定股骨干全长的骨折，骨折愈合后髓内钉取出方法简单，比钢板切开复位更具有优势。（6）术后恢复快，避免了长时间外固定的并发症如关节僵硬、肌肉萎缩等。

弹性髓内钉内固定由于抗旋转力弱。对于儿童股骨干骨折为长斜型或严重粉碎骨折的不建议采用。文献研究表明弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折的并发症有：（1）膝部进钉点疼痛和钉尾激惹现象。此类并发症最常见，因为术中针尾弯曲和保留过长有关。但若是钉尾保留太短则容易出现骨折愈合后取钉困难，因此，钉尾保留以1～1.5 cm为宜。（2）骨折固定后出现成角或旋转。主要与髓内钉预弯的弧度过小或双侧髓内钉预弯弧度不良导致髓内钉在髓腔内的弧形效应不平衡有关[7-8]。

文献研究，弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折早期的术后皮肤问题，例如肿胀、疼痛、血肿、穿孔及感染，发生率为6.4%～11.8%。文献认为90%的皮肤问题源自尖锐的钉尾端；更好的剪断钉尾及选用正确长度的钉可避免这些问题的发生[9]。同样，术后屈曲和/或伸直受限可能由于钉尾端剪断不正确。为了避免这些情况，需要充分切开筋膜层并将外侧的弹性钉埋在髂胫束之下。本组患者按照这个方法进行，所以均未发生该类手术后并发症。

本组对21例股骨干骨折儿童，手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间短，表明弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折的效果优良。陈博昌等[10]研究表明弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折，对患儿周围组织损伤小，康复快，住院时间短，对患者和家属心理影响小。弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折有较多优势，值得临床推广应用。弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折明显，只要作到严格掌握其手术指征[11]，尽可能避免术后并发症是有可能的，是治疗5岁以上儿童骨干骨折较为理想的选择。

参考文献

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（收稿日期：2013-08-15） （本文编辑：蔡元元）