李江伟，宁 旭，叶 川

（贵阳医学院附属医院骨科，贵州贵阳550002）

随着社会老龄人口增加，高龄股骨转子间骨折发病率逐年上升。高龄患者普遍存在骨质疏松、心肺功能及全身多器官功能不全和卧床时间较长等问题，容易发生包括长期卧床导致的并发症和内固定失败、骨折不愈合等一系列并发症［1］。目前，针对老年转子间骨折患者治疗方式较多，同时有多种内固定材料可供选择［2］。然而，目前针对高龄股骨转子间骨折不同治疗方法的临床效果争议颇多。现就本院2010年1月至2012年12月收治住院并接受手术的高龄不稳定型转子间股骨骨折102例患者治疗情况进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2010年1月至2012年12月收治的高龄不稳定型转子间股骨折患者102例，年龄72～85 岁，平均（78.5±3.4）岁。损伤原因：摔伤83例，车祸伤19例。所有患者均经过临床确诊为股骨转子间骨折并排除肿瘤所导致的病理性骨折。按照Evans 分型均为不稳定型骨折，其中Ⅲ型65例，Ⅳ型34例，Ⅴ型3例。受伤至手术时间3～18 d；入院后完善术前相关检查，积极请相关科室会诊，做出术前综合评估，待患者能够耐受手术后再行手术。对入院前卧床2 周以上患者常规进行下肢深静脉血栓形成（deep veilous thrombosis，DVT）筛查，确诊DVT 2例，经过介入科行滤器植入并抗凝治疗1 周后手术。所有患者均由经治医生提供内固定或是人工股骨头置换的方案由患者及家属自愿选定并签署相关知情同意文书。根据患者所接受的手术方法分为闭合复位股骨近端髓内钉内固定术组（A组）48例和人工股骨头置换术组（B 组）54例。两组患者Evans 分型、基础疾病比较见表1。内固定材料选择Synthes 股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），人工关节假体选用Zimmer WagnerSL非骨泥型股骨柄和双动股骨头，大小转子稳定性重建采用Zimmer 大转子重塑（greater trochanter reattachment，GTR）系统结合钢缆捆绑重建。

表1 两组患者Evans 分型、基础疾病比较（n）

1.2 手术方法采用气管插管全身麻醉术者45例，连续硬膜外麻醉术者57例。

A组：患者仰卧于骨科牵引床上，健肢外展，患肢与躯干保持10 °～15 °内收，C 形臂X光机透视引导下牵引床闭合牵引 复位。常规消毒、铺单。于大转子顶端以上5～10 cm处取5～8 cm的切口，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜张肌，顺肌纤维方向钝性分离臀中肌，从大转子顶端稍偏外侧作为进针点，C形臂X光机引导下插入导针，扩髓，插入主钉，瞄准臂引导下向股骨头颈内方向打入导针，钻头扩开股骨外侧骨皮质，击入螺旋刀片，锁定螺旋刀片。锁定远端锁定钉，拧入尾帽。C形臂X光机再次透视评估骨折端复位以及内置物位置良好，逐层关闭切口。

B 组：患者健侧卧位，髋后外侧切口，切口长约10～15 cm。经臀大肌入路，切断外旋肌群附着点及股方肌上1／3 部分，切开后关节囊，暴露股骨头、股骨颈等位置，评估大小转子位置并于小转子上方1.0～1.5 cm处斜形截骨，取出股骨头，测量股骨头大小并确定人工股骨头型号。以探子经股骨颈髓腔确认股骨近端髓腔，以WagnerSL 非骨泥型股骨柄专用工具依程序用专用扩髓器逐步扩大髓腔，至假体试模柄安装后评价股骨偏心距和预判旋转中心，选择试模双动头复位关节后C形臂X光机透视再次评价假体位置和关节旋转中心，将股骨大小转子复位后以克氏针临时固定，评价外展肌张力和关节稳定性。完成评估后，压配植入远端固定型非骨水泥股骨柄（WagnerSL柄），安装人工双动股骨头。复位关节，以Zimmer GTR结合2～3 组钢缆捆绑重建股骨大小转子稳定性。留置引流管，逐层关闭切口。

1.3 术后处理 所有患者术后均常规予以预防性使用抗菌药物24～72 h，维持患者内环境稳定。患肢保持外展中立位，患肢抬高30 °以利于消肿。疼痛管理采用患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）结合非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）使用。麻醉清醒后鼓励患者进行患肢肌群的等长收缩锻炼以及适度的关节活动度训练。采用踝泵训练结合口服利伐沙班预防下肢DVT。根据患者的手术方式指导患者功能锻炼和离床训练。

1.4 疗效评价 分析比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床负重时间和术后早期并发症情况。对两组患者进行门诊随访，比较两组患者术后1个月和末次随访时髋关节Harris 评分、Barthel 生活指数及与内置物相关的并发症［3-4］。

1.5 统计学处理采用SPSS17.0 软件进行统计学分析，计量数据采用±s表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，作者全程参与手术和术后管理以及门诊随访。手术切口均一期愈合，住院期间无死亡病例。随访期间A组2例失访，其中1例死于脑血管意外；B 组2例分别于术后3 个月和6 个月死于内科疾病。95例患者获得6～36 个月随访，平均随访时间14 个月，其中A组随访45例，B组随访50例。A组中43例患者骨折获得骨性愈合，愈合时间为（4.3±0.2）个月，2例因内固定失效出现髋内翻分别在术后4、16 个月接受人工股骨头置换术。B组患者术后1 周内均在家属协助下离床扶拐部分负重行走，1例患者术后4周发生DVT再次住院治疗，2例发生假体下沉（分别为10 mm和18 mm），随访12 个月均获得稳定。两组患者的手术时间、术中出血量、离床时间比较见表2。随访患者髋关节功能评分（Harris髋关节功能评分）、末次随访时Barthel 生活指数及内置物相关并发症与再次手术情况比较见表3。

表2 两组患者手术时间、出血量、平均手术时间比较（±s）

＊：P＜0．05，与A组比较。

组别 n 平均出血量（mL）平均手术时间（min）术后平均离床时间（d）48206．42 ±125．2862．36 ±14．64 17．05 ±6．38 B 组 54360．57 ±164．82＊ 76．92 ±15．87＊ 5．84 ±0．86 A组＊

表3 两组患者随访Harris评分、Bar thel 生活指数和内置物相关并发症与再次手术情况比较

3 讨 论

高龄患者常常合并骨质疏松，一旦发生转子间骨折，多为不稳定型骨折［5］。在Evans 改良分型中，基于大、小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定分为5 个类型，其中Ⅲ～Ⅴ型因缺乏支持属于不稳定型骨折［6］。高龄转子间骨折患者常伴有各种基础疾病和骨质疏松，传统的内固定方法治疗常缺乏稳定性，失败率较高，同时术后并发症较多［7］。而且，一旦术后卧床时间较长，容易并发包括褥疮、下肢深静脉血栓及坠积性肺炎在内的并发症，增加患者术后病死率。目前，对于不稳定型股骨转子间骨折釆用以髓内固定以PFNA固定为代表［8］。PFNA通过以股骨干中轴为受力点，主要作用于髓内，可以减少弯矩，同时无需对内侧皮质连续性进行重建，可以分散股骨头受力，对负荷进行均匀传递，避免发生髋内翻，降低了传统的内置物相关并发症的发生率［9］。从本组结果来看，对于高龄患者来说，PFNA出血量较少、手术时间短、切口较小、损伤小，术后下肢深静脉血栓的发生率低，但存在内置物相关的并发症（4.4%）而导致再次手术。同时，PFNA材质坚硬、外翻角度大、钉尾较粗的特点，容易产生骨折区域塌陷和股骨干骨折等术中、术后并发症，值得临床医师注意［10］。

近年的临床研究认为，对于高龄患者内固定治疗失败率较高，而采用人工股骨头置换术除了利于患者术后早期康复锻炼之外，还可以降低术后因长期卧床导致的并发症发生率，降低病残率和病死率［11-14］。本组结果也证实人工股骨头置换对于EvansⅢ～Ⅴ型以粉碎性骨折为特点的患者来说，可以避免因内固定松动而导致的骨折不愈合、髋内翻等并发症，减少再次手术的发生率，利于患者术后早期下床活动。同时，人工股骨头置换也是处理内固定失败的股骨转子间骨折的有效措施。很多学者也发现人工股骨头置换也存在不足之处，当股骨近端骨折时，术后缺乏股骨近端固定假体，致使术后假体下沉或松动，影响远期预后［15-17］。这是涉及假体选择的问题，当前尚难达成共识。作者选用中远端固定的Wagner SL非骨泥型股骨柄和采用GTR重建大、小转子稳定性，从随访结果来看，早期结果是令人满意的，尚需随访进一步证实临床中远期效果。

对于高龄股骨转子间骨折患者应争取手术治疗机会的观点趋于一致，采用髓内固定和股骨头置换均可提高患者的生活质量，减少住院期间的并发症，降低病死率。本组随访期间3例死亡，A组和B组均有一定的并发症发生率和出院后内科疾病相关的病死率。包倪荣等［18］统计高龄人工股骨双动头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的并发症包括全身和局部以及医源性因素在内的并发症达10 余种之多。作者认为手术后患者远期并发症发生只能趋于个体化分析，从近期效果来看，对伴随基础疾病较多的EvansⅢ～Ⅴ型的粉碎性骨折高龄患者，由于早期离床活动的诸多优势均有利于并发症的处理，可以推荐采用股骨头置换术。

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