于宪贵，沈广荣

（贵州省安顺市人民医院骨三科561000）

各种原因导致的多节段颈椎椎管狭窄症是中老年患者常见的颈部疾病，此类患者头颈部受外伤后，常引起无骨折脱位的颈髓损伤。本院2006年1月至2011年6月采用自体棘突植骨颈后路椎管扩大成形术治疗32例多节段椎管狭窄症患者，与同期常规双开门手术比较，其日本矫形外科协会（JOA）评分改善率、并发症发生率等均取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2006年1月至2011年6月多节段椎管狭窄症患者，观察组32例，其中，男20例，女12例，年龄44～72 岁，平均65 岁。多节段颈椎椎管狭窄的原因包括：后纵韧带骨化症13例，多节段脊髓型颈椎病18例，发育性椎管狭窄1例。3例外伤后出现脊髓损伤表现。32例患者均接受棘突再植入椎管扩大成形手术。对照组26例，其中，男15例，女11例；年龄45～69 岁，平均62 岁。多节段颈椎椎管狭窄的原因包括：后纵韧带骨化症9例，多节段脊髓型颈椎病15例，发育性椎管狭窄2例。26例对照组患者常规行人工骨块或髂骨骨块颈椎双开门椎板成形术。

1.2 术前检查 两组患者均行术前常规颈髓损伤平面物理检查及JOA评分，术前常规摄颈椎正侧位、左右斜位、动力位X线片及CT、MRI 检查，X线片了解颈椎生理弧度及退行性病变情况。两组患者在病例数、性别、年龄、病因及狭窄节段等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者术前均知情同意并签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审查同意。

表1 两组患者临床一般资料比较

1.3 手术方法（1）方法：取后正中切口，显露颈3 至胸1 双侧椎板和关节突，沿棘突基底部完整切下棘突，并测量切下棘突长度，将大于12 mm的棘突修整成长约14～16mm的骨块，颈7 棘突较长可修整成2块，并将骨块两端做成平行的“V”形，所有备用骨块纵向打孔、穿线备用。沿棘正中线，用1.5 mm小磨钻头切开，小心切开各椎间黄韧带，再沿两侧关节突内缘，用磨钻磨去椎板外层皮质骨，形成骨槽。向两侧缓慢均力地撑开两侧椎板，锐性分离椎板与硬膜囊的粘连，使之形成双开门。椎板减压范围为颈3 至颈7，棘突正中撑开12～15 mm开门后在椎板间放入修整后的棘突骨块，注意骨块与椎板形成“折顶”关系，以不可吸收线打孔固定。术中可见颈髓膨隆，硬膜跳动恢复，逐层缝合各层，放置引流管1 根。（2）术后处理：在颈围保护下搬离手术床。术后常规给予激素、脱水及神经营养等药物。麻醉苏醒后即可开始颈部肌肉等长收缩及四肢功能锻炼，同时配合针灸、高压氧、理疗等治疗。除截瘫患者外，其余患者均术后1 周开始下床活动，颈部支具保护6～8周。观察并记录两组患者的术中出血量、手术时间及术中、术后并发症，采用JOA评分标准对手术前、后进行神经功能评分并进行比较。

1.4 统计学处理采用SPSS13.0 统计软件进行分析处理，计量资料用±s表示，行t 检验，非正态分布数据采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较两组患者均进行随访，观察组32例中28例（87.5%）完成24 个月 随 访，4例（12.5%）完 成6个月 随 访 后失访；对 照组26例 中23例（88.4%）完 成24个月 随 访，3例（13.6%）完成6 个月随访后失访，平均随访21.8 个月。两组术后临床症状较术前均有缓解，5例术后出现不同程度颈5 神经根牵拉症状，6～12 个月后缓解，2例术后24 个月仍残留颈肩不适感。JOA评分：观察组术前5～10分，术后末次随访12～15分，JOA改善率55%～100%，平均72.2%。对照组术前JOA评分改善率58%～100%，平均76.8%，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中出血量300～500 m L，具体情况见表2。两组患者术中出血量、手术时间及术后并发症方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 CT及MRI 随访通过中立位、侧位X线片测量颈椎生理曲度，测量C2 椎体下缘与C7 椎体上缘连线的夹角，10 °上为前凸，0 °～10 °为曲度变直，小于0 °为后凸。动力位片测量椎间间隙角及椎体后缘线，椎体间隙角绝对值大于等于11 °或相临椎体后缘位移大于等于3.5 mm即判定为脊柱不稳。术后24个月颈椎X线中位片、侧位片发现术后共有2例出现后凸，后凸不足10 °。根据术后定期复查的颈椎CT及MRI 判断植骨融合状态。植骨融合标准：（1）完全融合为骨块与椎板接触面间无透明线，有连续骨质形成；（2）部分融合为透明线部分消失；（3）未融合为透明线清晰，未消失［1］。随访24 个月CT及MRI 均可见棘突再植入骨块全部融合，脊髓向后漂移，无植入骨块压迫脊髓。

3 讨 论

双开门椎管扩大成形术，在治疗多节段颈髓型颈椎病中目前得到广泛的应用，是治疗多节段颈椎管狭窄的常用手术之一。为防止再关门等问题的发生，常使用髂骨骨块或羟基磷灰石人工骨块做为间隔物［1-4］。目前，适合的椎管扩大系数还有较大争论。有作者建议，椎板掀起应距硬膜囊5 mm，椎板和硬膜囊的距离过大时则降低颈椎的稳定性［5-6］。有作者观察到，正中开大7 mm时，椎管前后径可扩大到3.5 mm，棘突正中开大12～15 mm即已足够［7-8］。因此，切下的棘突大小，其长度不能小于12 mm，否则不能用作支撑物。小于12 mm的骨块会造成开门不彻底、脊髓飘移受限的可能。

作者将切下的棘突进行测量，发现大部分患者棘突4 大于12 mm，少数患者颈3 棘突小于12 mm，大部分棘突稍作修整后可作为棘突间植骨支撑的好材料。优点：（1）骨块取自手术区，不需另作切口取骨；（2）骨块为自体骨松质骨，利于融合；（3）骨块有四面皮质骨，利于固定和支撑。同时以骨组织覆盖了硬膜囊，减少了瘢痕对硬膜囊的挤压［9］。采用打孔不可吸收线或细钢丝固定，可牢固固定骨块。在放置骨块时，将椎板残存端与骨块断端“V”形槽相嵌合，使骨块与椎板形成“折顶”关系，可有效防止骨块滑入椎管或再关门。

决定颈髓向后漂浮的空间不仅仅取决于椎管前后径的扩大，还取决于颈椎扩大成形手术的范围，即对形成颈椎生理弧度的各椎体进行椎板扩大成形，才有利于颈髓的整体向后漂浮。本院手术选择的成形范围，是以颈3 至颈7，手术的主要目的是间接解除来自颈髓的前方压迫，手术后颈髓必须能向后漂浮，避让前方的压迫物，以解除前方压迫和允许神经功能恢复［10］。

因此，颈髓能否向后漂浮是手术是否有效的一个重要因素。通过对本组患者的手术观察，作者体会：（1）患者术前仍有较好的颈椎生理弧度和曲度，后凸成角轻微［11-12］，术后漂浮后的颈髓与椎体形成“弓”与“弦”的关系［13］；（2）颈椎板扩大成形的范围与椎板的开大程度也是解除颈髓致压的重要因素；（3）骨块修整和与椎板放置呈“折顶”关系对骨块固定的稳定性有很大关系。后路椎管扩大成形自体棘突植骨，具有相对技术简单、出血少、不需另取髂骨进行植骨等优点，其自体骨移植使骨融合得到最大保证，既保持颈椎稳定性，有效地扩大颈椎管容积，减少术中损伤和患者经济负担，又能达到解除压迫的优点。该手术方式与常规双开门椎管成形手术在效果方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），是治疗多节段颈椎管狭窄较为理想的治疗方法，值得临床借鉴。

［1］ 刘波，田伟，王永庆，等.珊瑚人工骨桥应用于颈椎后路椎管扩大成形术的临床研究［J］.中华外科杂志，2005，43（12）：766-769.

［2］ 楚万忠，李晓光，张凯宁，等.颈椎双开门椎管扩大成形人工骨植骨治疗颈椎疾患的疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18（1）：32-36.

［3］ 田伟，王永庆，刘波，等.珊瑚人工骨在颈椎外科应用的临床研究［J］.中华外科杂志，2000，38（11）：827-829.

［4］ Orabi M，Chibbaro S，Makiese O，et al.Double-door laminoplasty in managing multilevel myelopathy：technique description and literature review［J］.Neurosurg Rev，2008，31（1）：101-110.

［5］ 刘永盛，樊长安，刘忠军，等.颈椎后纵韧带骨化症合并黄韧带骨化的诊断和治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15（6）：407-408.

［6］ 黄必留，李书纲.双开门椎板成形椎管扩大术治疗多节段脊髓型颈椎病评价［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22（4）：425-427.

［7］ 张永刚，王岩.脊柱［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：139-159.

［8］ 李文平，靳方运，郭斌，等.线锯法双开门手术治疗颈椎管狭窄症的远期疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（6）：482-483.

［9］ Han GW，Liu SY，Liang CX，et al.Application of hydroxyapatite artificial bone in bilateral open-door posteriorcervical expansive laminoplasty［J］.J Clin Rehabilita Tis Engin Res，2009，13（29）：5661-5664.

［10］ 胡有谷，党耕町，唐天驷.脊柱外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：1342-1346.

［11］ 廖心远，陈德玉，陈宇多，等.多节段脊髓型颈椎病的手术治疗进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2013，23（1）：73-75.

［12］ Shimer A，Lee JY，Tannoury C.Laminoplasty［J］.Oper Tech Orthop，2007，17（3）：169-173.

［13］ 李钦亮，刘艺，陈鸣，等.颈椎“双开门”椎管扩大成形同种异体骨植骨治疗脊髓型颈椎病的疗效分析［J］.颈腰痛杂志，2011，32（4）：276-278.