王菲菲（重庆市九龙坡区第五人民医院，重庆401329）

女性生殖器官在胚胎期发育形成过程中，若受到某些内在或外来因素的干扰，可导致发育异常。先天性子宫发育异常是生殖器官畸形中较常见的一种，临床意义也比较大。两侧副中肾管在演化过程中，受到某些因素的影响和干扰，可在演化的不同阶段停止发育而形成各种发育异常的子宫。纵隔子宫即两侧副中肾管融合不全，可在宫腔中形成中隔[1]。其在各类子宫畸形中最常见，妊娠并发症多，包括反复流产、早产、胎儿生长受限、胎位异常等，近年来已逐步引起大家的重视。现就本院2012 年9 月收治1 例完全性纵隔子宫致胎儿生长受限、胎位异常病例作一简要报道。

1 临床资料

患者，女，23 岁，因“停经37+6周，下腹阵痛伴阴道流液6+h”入院。患者末次月经时间“2012-09-11”，预产期“2013-06-18”。孕19 周左右初感胎动，定期进行孕检，入院前10 d 超声检查发现为臀位，且提示胎儿较孕周偏小，并曾在门诊给予复方氨基酸、辅酶A、维生素C 静脉滴注对症治疗近1 周。入院前6+h 出现下腹阵痛伴阴道流液，故来院。2012 年初曾行人工流产1 次。入院时查体：体 温（T）36.5 ℃，脉 搏（P）82 次/分，呼 吸（R）20 次/分，血 压（BP）136/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心律齐，双肺呼吸音清晰，腹部膨隆，下腹无压痛及反跳痛。专科情况：宫高29 cm，腹围91 cm，胎心124 次/分，律齐，宫口开大3 cm，胎膜已破，羊水0°，先露-2，混合臀先露，宫缩中，胎儿体质量估计2 500 g。辅助检查：床旁超声提示，宫内单活胎，晚孕，臀位（双顶径90 mm，股骨长70 mm，胎盘成熟度2 级）；羊水偏少（羊水指数65 mm）；胎儿脐带绕颈可能。胎心监护呈反应性。余辅助检查无明显异常。因考虑其为混合臀先露，且已临产，遂急诊硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产，术中见子宫稍左旋，行足牵引以骶左横位手娩出一活男婴，体质量2 340 g，新生儿Apgar 评分1-5-10 min，分别为10-10-10分，羊水色清，约50 mL，胎盘、胎膜自然剥离，娩出完整，用纱块清理宫腔时见宫腔完全性纵隔，因胎儿位于左侧宫腔内，子宫外观形态不规则，左侧较突，并用刮匙搔刮右侧宫腔，刮出蜕膜样组织约5 g，切口予以常规缝合。手术经过顺利，术中出血约150 mL。术后产妇恢复良好，7 d 母婴平安出院。

2 讨 论

2.1 纵隔子宫的诊断及并发症 有些纵隔子宫患者可无任何自觉症状，月经、性生活、妊娠、分娩等也均无异常表现，以至终身不被发现，或于体检时偶被发现。但也有一部分患者的生殖系统功能受到不同程度影响，到性成熟时，婚后或孕期、产时，因出现症状才被发现。纵隔子宫外形正常者，可经子宫输卵管碘油造影或宫腔镜检查确诊[1]。大多数纵隔子宫有反复性流产、不孕、早产及胎位异常的病史，有的是在行剖宫产手术或行人工流产刮宫术时被发现。该病例报道患者2012 年初曾行人工流产术，但当时超声检查及人工流产术中均未发现，直至此次妊娠因混合臀先露行剖宫产时才发现其为纵隔子宫。纵隔子宫即使怀孕，其胎儿生长受限和胎儿宫内死亡的发生率也较高，因中隔较正常子宫肌层血管少，纤维组织多，妨碍正常着床；另外，覆盖在隔上的内膜对激素的刺激反应差，隔又可能妨碍正常的胎盘生长，致使早期胎儿死亡，如果能继续妊娠下去也可能发展成胎儿生长受限[2]。孕期准确诊断胎儿生长受限并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。诊断胎儿生长受限时确定胎龄必须准确[1]。该病例报道中患者在妊娠晚期孕检时已发现胎位异常及胎儿生长受限，并在门诊给予复方氨基酸、辅酶A、维生素C 静脉滴注对症治疗近1 周，但新生儿出生时体质量仅2 340 g，不足2 500 g。

2.2 纵隔子宫的处理 传统矫形术经子宫底楔形切除纵隔。经腹手术有围术期疾病，术后盆腔粘连，可引起继发不孕，术后妊娠需剖宫产等[3]。对有不孕和反复流产的纵隔子宫患者，可在腹腔镜监视下通过宫腔镜切除纵隔，或经腹手术切除纵隔[1]。子宫纵隔导致不孕发生率为17%～35%，接受纵隔子宫矫形手术后妊娠率为48%[4]。由于纵隔的影响，宫腔变形，导致晚期妊娠并发症的发生率增加，如早产率约为11%～28%，矫形术后早产率可降至6%～9%[4]。因纵隔子宫妊娠流产与早产率高，应加强监护，严格观察有无宫颈功能不全，如有无痛性宫颈展平或开大，应行宫颈环扎术。孕期检查胎盘附着部位，早期发现前置胎盘、胎位异常时，按孕妇年龄、产次、骨盆及胎儿大小，决定分娩方式，但对于高龄初产妇、不良妊娠史、胎位异常等，可酌情放宽剖宫产指征。开腹后，若发现宫体有纵行凹陷，可选择性做子宫下段纵切口，并可将纵隔一并切除，但妊娠子宫出血风险增加，故可酌情选择剖宫产方式[3]。纵隔子宫患者孕期检查时若发现胎儿生长受限，可给予营养治疗，且治疗越早，效果越好，早于孕32 周开始疗效佳，孕36 周后疗效差，治疗后监测胎儿增长及宫内安危情况并适时终止妊娠[1，5]。

[1] 乐杰.妇产科学[M].6 版.北京：人民卫生出版社，2005：137-367.

[2] 魏丽娜，孙秀芹. 宫腔镜子宫纵隔剪开术治疗纵隔子宫的临床疗效分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志：电子版，2012，8（5）：512-514.

[3] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：176.

[4] 褚宇强，李真，罗俊华. 宫腔镜诊治不孕不育症90 例临床分析[J]. 中国现代药物应用，2012，6（18）：61-62.

[5] 吴希如，秦炯. 儿科学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2003：80-82.