伍国强，李朝阳（佛山市第一人民医院感染科，广东佛山528000）

食管异物是急诊常见疾病，但对异物哽咽史不明显而表现以胸痛并晕厥为首发症状、出现休克的患者，临床上较易误诊或漏诊。现对1 例鱼刺致食管异物患者的诊治经过报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 患者，男，52 岁，因“突发胸痛4 h”由外院用救护车护送转诊。 患者于2013 年1 月26 日发病当天上午10：00 左右在酒楼吃早茶时突发心前区疼痛、剧烈，伴大汗淋漓，随后出现晕厥，短暂不省人事，由同伴护送到当地镇医院就诊，当时检查：血压偏低，神志清醒，出汗，皮肤潮湿，呼吸困难。心电图示：窦性心动过速，低电压，ST-T 改变，拟急性心肌梗死，给予对症治疗，症状无缓解。于当天14：30 用救护车护送转诊到本院急诊科。询问病情：患者心前区疼痛呈持续锐痛，较剧烈，深吸气或体位改变时疼痛加剧，伴出汗、呼吸困难。近期无感冒、发热、咳嗽病史，早茶时无进食哽噎经过。反复询问，回忆起2 d 前吃饭时曾有哽咽经历，曾出现胸痛，吞咽食物后胸痛消失，无不适，未引起注意。既往史：3 年前有结肠癌手术史，曾接受短暂化疗，恢复良好，无不适，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无吸烟、饮酒史。

1.2 入院查体 体温36 ℃，脉搏120 次/分，呼吸频率每分钟30 次，血压85/48 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。中等身材，营养良好，神志清，急性病容，皮肤湿冷，呼吸浅促，憋气样呼吸，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少许湿啰音，无喘鸣音，心率120 次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹部体检和神经系统检查无阳性发现，下肢未见明显水肿。

1.3 辅助检查 接诊后急查血常规示：白细胞计数13.4×109L-1，中性粒细胞81%；血气分析： pH=7.367，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）37.8 mm Hg，动脉血氧分压（PaO2）52.1 mm Hg，脉搏血氧饱和度（SpO2）90%，钾离子4.1 mmol/L，钠离子133 mmol/L，氯离子95 mmol/L，随机血糖（Glu）6.6 mmol/L；心肌酶谱阴性；心电图示：窦性心动过速，低电压，ST-T 改变；床边心脏彩色多普勒超声示：射血分数（EF）70%；彩色多普勒未见明显异常血流，心包膜不厚，心包腔内见积液征，右室前壁前、左室后壁后、左室外侧壁液性暗区分别宽约0.4、1.0、1.1 cm。床边胸部正位X 射线片示：左肺炎症伴左侧胸腔少量积液；胸部CT 扫描及食管重建示：双肺各叶有少许模糊密影及实变阴影，以双下肺明显；食管胸段（平胸7～8 水平）黏膜下见垂直粗线状密影，长约1 cm，边缘清楚，该处食管壁略肿胀，纵隔未见积气；心包见高密度积液阴影，CT 值约40～50 Hu，最大厚度约1.5 cm；双侧胸腔见微量积液。CT 诊断：（1）食管胸段黏膜下线状影，拟食管异物；（2）心包积液或积血；（3）双肺局部炎症，双侧胸腔微量积液。

1.4 治疗经过及结果 初步诊断：（1）食管异物并穿孔；（2）纵隔感染；（3）双肺炎症；（4）心包积液原因待查。2013 年1 月26 日17：00 收住重症医学科。当晚20：00 送手术室在全身麻醉下行胃镜探查术，术中见：距门齿约40 cm 处可见大小约3 mm小血肿，未见异物，考虑食管异物损伤可能性大，胃和十二指肠腔未见异物存留。术后返病房予胃肠减压、抗感染、对症支持治疗，胸痛渐消失，病情好转稳定。于入院后第5 天复查心脏彩超示：心包积液消失。第8 天复查胸部CT 示：胸段食管内异物已消失，胸段（平胸7～10 水平） 食管壁肿胀程度明显减轻； 纵隔内未见明确感染征象；心包少量积液消失；双下肺感染减轻。治疗14 d，痊愈出院。出院后跟踪随访3 月余，无不适症状。

2 讨 论

本例误吞鱼刺2 d 后以胸痛并晕厥为首发症状，并出现休克、心包积液，临床比较少见，患者未能主动向医生提供病史，病史较隐匿，极易造成误诊。据文献报道，食管异物最多发于食管第1 狭窄处，其次是第2 狭窄处，胸部CT 薄层增强扫描及重建术，能发现常规CT 不能见到的较小鱼刺，有助于临床诊断[1-4]。本例发生于食管胸段（平胸7～8 水平），为第2 狭窄处。患者出现晕厥、休克的原因，是由于鱼刺较细短，食管穿孔后，鱼刺的活动可刺激心包膜和胸膜，并造成纵隔感染，引起剧烈胸痛，使交感神经和副交感神经功能失调，周围血管阻力降低，周围血管扩张，有效血容量减少，导致神经源性休克，从而发生晕厥；心包膜炎症，可产生心包积液，但积液不多，不至于引起心包填塞。

本例患者入院后曾拟用胃镜取出鱼刺，但消化道腔内未能发现异物。予胃肠减压、抗感染、对症支持治疗。胸痛渐消失，病情好转稳定。第8 天复查胸部CT 示：胸段食管内异物消失。考虑为炎性反应自动排出食管腔到胃内被胃酸消化。由于禁食原因，食管穿孔自愈，没有形成瘘管，也不排除异物被炎症物质包绕，由于成像局限或靠近骨性组织未被发现。

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