蔡少艾（广州医科大学附属第二医院老年病科，广东广州510260）

临床实习是医学教育的重要环节，是医学生将理论知识转化为临床实践、建立临床思维的重要阶段。内科系统实习在整个实习过程中占有重要地位，是培养医学生临床思维能力及与患者沟通能力的重要课程。在内科带教过程中，作者感悟颇深，现总结如下。

1 入科教育

内科教研室设立由医教科领导、相关科室主任为成员的领导小组，全面指导、监督临床教学工作[1]。医学生刚进入临床，首先要进行入科教育，主管教学的主任和班主任应强调内科实习的重要性及要求，主要包括以下几方面。

1.1 纪律与考勤 实习生要遵守医院的各项规章制度及实习生管理制度，不能无故缺席实习，有事应写请假条请假。每年年底很多学生因找工作及考研经常请假，应与学生讲明实习与找工作及考研的关系，处理好三者的关系，避免因后者而对实习产生大的影响。若请假时间超过实习总时间的三分之一，则需补实习。

1.2 管床与值班 让学生明确一旦进入临床实习，也即成为一名医生，要尽到一名医生的职责，对所管患者要倾听其讲述病情，做好体格检查，写好病历，在带教教师指导下学习如何制订患者的治疗方案，如何发现问题、解决问题。要勤跑腿，多与患者及同学、教师沟通。

2 多种教学方法相结合

实习生刚进入临床，一切从零开始，要从细微入手，从问病史、体格检查、写病历、开化验单、基本操作技能等细节入手，“手把手”教会实习生体格检查，“字对字”修改医学生所写的病历，让实习生参与到患者的整个住院治疗过程中，采用多种教学方法相结合，全面培养医学生的临床诊疗思路。

2.1 教学查房 以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）教学模式作为传统教学的一个补充[2]，是由Bloom 等在1956 年首先提出，加拿大麦克马克斯特大学将其引入医学教学领域[3]。PBL教学法已成为国际上流行的一种教学方式，也逐渐成为我国医学教育模式改革的一种趋势，许多教学医院已尝试运用PBL 教学法，并取得一定成效[4-5]。本科每周组织1～2 次教学查房，选择临床上碰到的典型病例，采用传统教学法（即案例教学法）与PBL教学法相结合的方式，在带教教师的指导下，理论联系实际，不断提高学生分析问题、解决问题的能力。例如，在心内科实习时，可选择典型急性心肌梗死患者， 分析急性心肌梗死的临床表现、实验室检查、病理生理、诊断与治疗。同时以问题为线索，从胸痛这一症状作为切入点，分析冠心病的主要鉴别诊断，讨论胸痛的几个常见原因：冠心病、肋间神经痛（如带状疱疹）、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、不典型消化性溃疡以及更年期综合征等。这样既能兼顾医学生理论知识的掌握和实际临床技能的培养，又有助于发挥医学生主观能动性，形成相对完整的诊断思路。

2.2 循证医学理念在带教过程中的运用 当前医学科学发展日新月异，大规模临床研究不断更新着各个专科的诊疗指南。以大规模多中心的临床研究为基础的临床诊疗指南已成为目前教科书之外又一重要的实践指导性文件。临床实践过程充实着循证医学的理念。循证医学提倡将临床医生个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位患者[6]。医学科学自身的特点也决定了医生要学会自我学习，不断更新知识。在内科带教过程中，带教教师主要传授给学生临床经验与操作技术，难免存在一定的片面性与盲目性。在内科带教中引入循证医学的理念，有利于帮助带教教师摆脱传统医学教育的弊端，如片面经验化、知识更新缓慢等，也有利于医学生树立正确、科学的医学观，培养自我学习的能力和正确的临床诊断思维[7]。例如，在心内科实习中，可引入循证医学的理念，引导学生在临床实践中发现问题、提出问题，在文献中寻找证据。让学生了解一些大规模临床研究，学会应用指南来指导临床工作。当学习高血压部分时，在学生基本掌握高血压诊疗原则的基础上，带教教师可给学生展示最新的高血压指南，指导学生如何根据高血压指南来选择降压药。

2.3 小课学习与病例讨论 根据内科各专科内容，应针对实习生安排多种课程。医学生在大课学习中可能对心电图、胸片等内容不求甚解。在内科实习时，可专门安排相关课程以加深实习生对心电图、胸片等的理解与运用，帮助医学生在应用中熟练掌握这些基本技能。适当组织医学生参加科室典型病例讨论及疑难病例讨论，一方面有利于医学生建立良好的思维模式；另一方面让学生体会到医学的博大精深与局限性，给予学生学习的动力。

3 培养医学生医患沟通的能力

近年来医患关系紧张，医患纠纷时有发生，究其原因，除了医学科学自身的局限性以及医疗体制不完善外，缺乏有效的医患沟通也是不可忽视的重要因素[8]。目前医学生多为独生子女，其对医患关系和医患沟通的重要性认识不深，在交谈过程中往往只关心疾病而没有考虑到患者的感受，缺乏有效地与人沟通的技巧和经验。而且在临床实习过程中，许多患者对实习生的工作并不支持。因此，在内科实习中强调学生沟通能力的培养就显得尤为重要。

带教教师应将培养医学生的医患沟通能力渗透到每一天的临床教学中。首先，带教教师应当要求实习生倾听、接受患者所提供的信息，使患者感到其想要表达的问题均得到充分的述说。其次，带教教师在临床带教过程中，应当传授学生提问的技巧和方式。一般来说，应当要求学生注意提问所用术语的通俗化，应当让患者明确提问的内容；同时，在提问过程中应当让患者感觉到受尊重，不能让患者感到医生有刺探其隐私的嫌疑。再者，应科学、谨慎地表达，让患者明白治疗方案。在告知坏消息时，对于患者本人及其家属应当分别采用不同的告知方式：对待患者，应当运用保护性言辞，防止给患者带来过重的心理负担而影响治疗；对患者家属，应当采用通俗语言直接告知病情，防止患者家属因信息掌握不全面产生不合理的治疗预期，减少发生医疗纠纷的隐患。此外，临床实习生还需要学会共情，要有同理心。共情既是一种沟通技术，也是医生的一种态度，要求医生在诊疗中始终以患者为中心，要感知和理解患者的感受和体验，并通过医生的语言和非语言在沟通中体现出来[9]。

4 定期考核

实习生在入科时即应告知每一科均有出科考试，以提高学生学习的积极性。考核内容主要包括理论考试、操作技能考试及临床考试。其中临床考试可采用标准化患者模式，以达到相对公平、公正的评价学生的实习效果。

总之，在内科实习过程中，带教教师应认真讲解、耐心指导，与实习生“亦师亦友”，既要教实习生临床知识，又要培养实习生医患沟通能力，树立良好的医德医风，全面提高实习生的综合素质；既要传授实习生知识，又要关心实习生的生活；既要严格要求实习生，又要尊重实习生，不要只让实习生干一些日常琐碎事情，不要在实习生面前讨论实习生的优劣[10]。这样才能培养出适应社会要求的合格的医学毕业生。

[1] 厉为良，徐菊英，何志成，等. 谈医学实习生临床带教中的问题[J]. 解放军医院管理杂志，2012，19（5）：488-489.

[2] 董炜疆，臧伟进，王渊，等. 探讨PBL 病案讨论中指导教师的角色和作用[J]. 中国高等医学教育，2012（2）：5-6.

[3] 吕海侠，曹永孝，刘勇，等. 长学制医学生基础医学教育PBL教学体会与实践[J].西北医学教育，2011，19（5）：988-991.

[4] Taylor D，Miflin B.Problem-based learning：where are we now?[J].Med Teach，2008，3（8）：742-763.

[5] 钱琦，朱苏敏，郭守玉，等.PBL 教学在心内科临床实习中的应用及探讨[J]. 基础医学教育，2013，15（3）：275-277.

[6] 刘军，包瑾芳，郝静，等.CPBL 教学法在内科实习教学中的实践与评价[J]. 中国高等医学教育，2011（9）：93-94.

[7] 童嘉毅，马根山，冯毅，等. 循证医学在见实习医师教学中的应用[J]. 循证医学.2009，9（1）：51-52.

[8] 谢丽萍，黄仁发，史伟，等. 以循证思维指导医学本科实习生临床实践的教学研究[J]. 河北中医，2012，34（11）：1754-1755.

[9] 郑宏. 高等中医院校大学生医患沟通能力现状与分析[J]. 中医药管理杂志，2013，21（6）：582-584.

[10] 夏文芳，胡建华，刘强. 加强医学生沟通能力培养的思考[J].上海中医药大学学报，2008，22（3）：82-83.