万江花，邓丹琼，申艳光，伍保忠，刘旭东（海南医学院附属医院放射科，海南海口570102）

冠状动脉正常情况下走行于心外膜下，心肌收缩不会对其产生挤压，但当室壁心肌纤维之间有冠状动脉或其分支的某一段走行时，冠状动脉在心脏收缩时受到挤压从而出现管腔狭窄，当部分节段的冠状动脉走行于心肌内，一段距离走行后，又在心肌表面显露，则这段动脉称壁冠状动脉（MCA），心肌桥为覆盖这段动脉的心肌。由于这种不规律的压迫，很容易导致管腔狭窄，引起如心绞痛、心肌梗死、心律失常等心脏疾病，严重时会出现猝死。临床上进行药物治疗的方法是使用钙拮抗剂或β 受体阻滞剂，还可以通过冠状动脉搭桥术或者心肌桥切除术治疗。因此，明确诊断心肌桥是非常必要的。冠状动脉血管造影（CAG）曾被认为是诊断心肌桥的金标准，但有些心肌桥由于几乎完全闭塞其近端的冠状动脉血管，或冠状动脉的血流灌注由于动脉粥样硬化产生的固定性狭窄而对其进行了限制，因此，收缩期狭窄被掩盖，在CAG 时无法明确诊断。螺旋CT 由于其无创伤、准确率高，在临床的应用越来越广泛。作者对206 例疑似冠心病患者分别进行了64 排螺旋CT 和CAG 检查，观察并探讨2 种方法对心肌桥的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009 年7 月至2013 年3 月收治的206 例疑似冠心病患者作为研究对象，排除碘过敏试验阳性，心、肾功能不全，严重心律不齐者。其中男112 例，女94 例；年龄36～79 岁，平均（58.1±7.2）岁。

1.2 方法

1.2.1 64 排螺旋CT 检查 检查前4 h 禁食、禁饮，检查前1 h 对心率大于每分钟75 次的患者口服β 受体阻滞剂美托洛尔50 mg，使心率降低至每分钟65 次以下。所有患者需反复在扫描前训练配合屏气，屏气不能配合者，放弃检查。206 例疑诊冠心病患者冠状动脉成像采用美国通用电气（GE）公司64 排螺旋CT 机，扫描范围首先行预扫描以确定，感兴趣区选取降主动脉，优维显（碘普罗胺注射液）70 mL（每毫升含碘370 mg）经肘静脉采用双筒高压注射器注入，速率4.0～5.0 mL/s，之后追加40 mL 生理盐水。注射对比剂，同时进行跟踪监测感兴趣区域CT 值，当CT 值达到120 Hu后正式扫描启动，触发时间平均为18～24 s。扫描参数：120 kV，200～250 mA，矩阵512×512，准直器宽64.0 mm×0.6 mm，层厚2.5 mm，重建层厚2.5 mm，扫描时间6～9 s。扫描完成后，将原始数据在主机上以间隔10%回顾性重建冠状动脉图像分别在30%～80%时相，筛选出CT 图像质量最佳者用于血管腔的评价。发送到工作站上扫描得到的容积数据、冠状动脉图像用心脏血管分析软件进行处理，包括容积再现技术（VRT）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）等。至少在2 个投影位置上发现在冠状动脉某段舒张期显影正常，而收缩期狭窄、模糊或显影不清，即诊断为心肌桥。发现心肌桥后，冠状动脉血管的整体形态以CPR 及MIP 显示，与该血管垂直方向显示横断面。

1.2.2 CAG 由2 名有经验的临床医生行CAG。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.5 统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 种方法对心肌桥的诊断率 206 例患者采用64 排螺旋CT 检查发现心肌桥49 例，检出率为23.8%；采用CAG 检出心肌桥31 例，检出率为15.0%，2 种方法比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 64 排CT 检出心肌桥的特征 检出的49 例心肌桥患者共计发现53 处，其中左前降支34 处，左对角支9 处，左回旋支4处，右冠状动脉3 处，钝缘支3 处。4 例患者为重复心肌桥，均位于前降支中段和对角支处。其中肌桥出现远段成角迂曲23 例。心肌桥厚度一般在1～5 mm，MCA 长度为15～42 mm，以小于20 mm 最多见。

3 讨 论

一般认为心肌桥是一种良性先天性发育异常、胚胎血管发育位置异常与其产生可能有关，临床上不表现症状。过去对心肌桥缺乏认识，近年来有报道认为，心肌桥与心肌缺血及猝死有关，这引起了人们对心肌桥的关注。并且心肌桥与冠脉粥样硬化的发展有密切关系，心肌桥的存在会增加邻近冠状动脉斑块形成的危险因素[1]。Jacobs 等[2]认为，心肌桥导致冠状动脉粥样斑块形成可能与下列原因有关：（1）邻近心肌桥的局部血管壁张力由于心肌桥局部收缩压迫而导致其增加，损伤了内皮，附壁血栓易于形成[3]；（2）MCA 内血流动力学可以由于有心肌桥存在而发生改变，增加了心肌桥内冠状动脉内膜血流剪切力而降低了邻近心肌桥内膜血流剪切力，脂质转运在冠状动脉剪切力降低后得到增加。因此，临床需要一种可靠、客观的方法来确定心肌桥的存在。

CAG 曾被认为是诊断心肌桥的“金标准”，但是，在CAG 检查中只有MCA 管径在25%以上狭窄程度变化时才容易被发现，在心脏搏动下多漏诊了狭窄程度小于25%的MCA[4]。本研究结果显示，206 例患者采用64 排螺旋CT 检查发现心肌桥49 例，检出率为23.8%；而采用CAG 仅检出31 例，检出率为15.0%，2 种方法比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Yetmen 等[5]认为，造成检出率差异较大的原因主要有以下几方面：（1）CAG 仅能发现深部心肌桥，而不容易发现浅部心肌桥；（2）心肌桥检出率CAG 远低于尸检率，是因为MCA 周围脂肪组织和结缔组织的存在，心肌桥的长度、厚度、肌桥纤维的走行方向与相应MCA 的位置关系，均可以影响CAG 检出率。

作为一种无创的检查手段，64 排螺旋CT 问世后，因扫描覆盖的范围较大、较高的Z 轴分辨率，且时间分辨率和空间分辨率均很高，同时采用全心动周期采集和心电门控重建技术回顾性成像，并结合多种后处理技术，使冠状动脉及其狭窄情况能很好地显示，血管与心肌的位置关系也可清楚显示[6-7]。在心脏轴位图像及心脏短轴位MPR 图像上，该段冠状动脉下方脂肪层消失[8]。依据心肌桥的厚度将其分为纵深型和表浅型。纵深型是指位于心肌较深位置的冠状动脉、超过2 mm 的心肌桥厚度，主要行走于靠近右心室的室间隔内心脏长轴位的MPR 及切线位CPR 图像上，其长度差异较大，可清楚显示MCA 的长度。表浅型是指位置较表浅、走行于心肌内的冠状动脉，但是一般不超过2 mm 的心肌桥厚度，主要行走于室间沟内[9]。在心脏长轴位的MPR 及切线位CPR 图像上，血管走行不自然、边缘模糊，可间接提示MCA 的存在。有文献报道，MCA 表面是由薄层结缔组织、神经和脂肪所覆盖，并不完全被心肌纤维所覆盖，这种情况称为“不完全”心肌桥[10]。

通过本研究作者发现，心肌桥及MCA 的存在可以通过64 排螺旋CT 清晰显示，其检出率高，是一种无创、方便、经济且准确诊断心肌桥的重要手段，并可显示心肌桥的部位、长度、厚度及MCA 管腔和管壁情况，对心肌桥诊断具有重要临床意义。64 排螺旋CT 扫描时患者屏气较少受到呼吸运动的影响，而且64 排重建时相为R 波后的75%，该期受到心脏搏动影响较小，心脏处于舒张末期，尽可能避免了在检查过程中呼吸运动及心脏搏动的影响。

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