邱惠斌，郭宁峰，颜勇卿

锁定与非锁定钢板治疗肱骨髁间骨折的临床预后对照研究

邱惠斌，郭宁峰，颜勇卿

目的比较锁定与非锁定钢板治疗肱骨髁间骨折的预后。方法44例肱骨髁间骨折患者其中采用锁定钢板治疗30例（A组），非锁定钢板治疗14例（B组）。收集两组尺骨鹰嘴截骨、钢板放置、关节面台阶征、术后复位丢失及感染等例数，评价Mayo肘关节功能评分、肘关节功能活动评分（Cassebaum评分）、过中线螺钉数、远端螺钉数及内固定是否取出取出等。结果A组患者直角放置率的较B组高（＜0.05），Cassebaum评分、Mayo评分、关节面台阶征、过中线的螺钉数量及远端骨折块螺钉数量差异均无统计学意义（均＞0.05）。结论非锁定钢板治疗肱骨髁间骨折与锁定钢板相比临床预后相同，实践中应结合患者情况合理应用。

肱骨骨折；骨折固定术，内；锁定钢板内固定

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2005年1月至2012年5月宁波市第二医院收治的行手术治疗的肱骨髁间骨折患者44例，入选标准：经影像学及临床检查确诊的成年的单侧闭合性肱骨髁间骨折，AO分型均为C型(≥18岁)。不伴严重的需手术治疗的神经血管损伤，均行切开复位钢板内固定治疗；不伴严重恶性肿瘤、血液病及结缔组织病，无严重的心、肝、肺及肾脏系统疾病。

44例患者其中采用锁定钢板治疗30例（A组），非锁定钢板治疗14例（B组）。A组男18例，女12例；年龄（50.1±18.9）岁；有尺神经症状3例，无27例；AO分型为C1型5例，C2型15例，C3型10例。B组男8例，女6例；年龄（38.2±12.6）岁；有尺神经症状2例，无12例；AO分型为C1型3例，C2型5例，C3型6例。

1.2 治疗方法入院后均予消肿支持治疗，于伤后4～7 d再行手术，术前完善常规检查，合并心肺疾病的患者加行超声心动、胸部CT及血气分析检查。采用臂丛麻醉或全身麻醉，选择后正中入路或后内、外侧联合入路，显露肱三头肌远端、鹰嘴和尺骨近端。所有患者常规先行尺神经松解并予以保护。鹰嘴截骨或游离肱三头肌腱内外侧方法显露骨折端。首先将滑车和肱骨小头关节面进行精细认真的复位，确保滑车的解剖宽度，以克氏针对髁间骨折线进行临时固定，确定复位满意后，采用1～2枚全螺纹松质骨螺钉从内侧髁向外侧髁平行滑车轴线穿钉固定，对有关节内骨缺损患者行人工骨移

植，但鹰嘴窝处应注意保持其平滑。完成髁间骨折的固定，进而形成肱骨髁上骨折的状态，继而对残留的髁上骨折进行复位，于肱骨髁上的内外侧偏背侧采用AO重建板固定。钛板预弯后与肱骨远端外侧柱的后缘或内侧柱的骨嵴应严密贴切，螺钉应避免穿入鹰嘴窝或冠状突窝。

1.3 术后处理术后强调早期的被动活动，尽可能避免术后石膏固定。术后第2天拔出引流管后，即可开始被动的屈伸和旋转训练。2周内后被动屈曲应达到90°，6周后应接近正常。早期被动活动训练时，每天10～20次，每次的旋转屈伸尽可能达到患者因不适感和轻微疼痛所能承受的最大活动范围。4～6周后，可开始主动的关节活动和日常生活，患肢仍避免提重物。3个月后可开始肌肉力量训练。

1.4 观察指标收集两组尺骨鹰嘴截骨、钢板放置、关节面台阶征、术后复位丢失及感染等例数，评价Mayo肘关节功能评分[3]、肘关节功能活动评分（Cassebaum评分[4]）、过中线螺钉数、远端螺钉数及内固定是否取出取出等。

1.5 统计方法采用SPSS 15.0对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。（6.1±3.6）颗；A组远端螺钉数为（5.9±2.6）颗，B组为（6.5±2.6）颗。A组患者直角放置率的较B组高（＜0.05），Cassebaum评分、Mayo评分、关节面台阶征、过中线的螺钉数量及远端骨折块螺钉数量差异均无统计学意义（均＞0.05）。

A组2例出现内固定失效，患者要求保守治疗；3例术前有尺神经损伤症状的患者分别在术后7～18个月时恢复；2例术后立即出现尺神经麻痹症状的患者，也分别在术后6个月恢复；3例患者术后出现渗液，经保守治疗后缓解。

2 结果

两组均获得随访，随访时间13～36个月，平均17个月。A组行尺骨鹰嘴截骨19例（63.3%，19/30），B组10例（71.4%，10/14）；A组钢板放置平行6例，直角24例，B组均为7例；A组有关节面台阶征4例（13.3%，4/30），B组3例（21.4%，3/14）；A组术后复位丢失1例（3.3%，1/30），B组1例（7.1%，1/14）；A组术后出现感染2例（6.6%，2/30），B组1例（7.1%，1/14）。A组Mayo评分优7例，良13例，可5例，差2例；B组优4例，良5例，可3例，差2例。A组Cassebaum评分优12例，良11例，可5例，差2例；B组优6例，良4例，可2例，差2例。A组内固定取出24例（80%，24/30），B组10例（71.1%，10/14）。A组过中线螺钉数为（5.1±2.3）颗，B组为

3 讨论

目前多数学者认为的肱骨髁间骨折的基本治疗理念[5]是解剖复位、支撑固定及辅助下主被动功能锻炼，针对不同的患者具体情况采取个体化治疗策略。损伤关节的确无法重建时，采用全肘关节置换术治疗。在手术入路方面，鹰嘴截骨入路的诸多优点已被大家广泛接受，并成为首选[6]，而其他入路的优点在于保留了完整的鹰嘴滑车切迹，需要根据术中情况改行肘关节置换时，则禁行尺骨鹰嘴截骨入路。对于C1型患者和部分预期关节内前方操作较少的患者可采用游离肱三头肌腱远端两侧入路[7-8]，但它对关节内前方显露欠充分，对于大部分C2型和所有C3型患者仍选择鹰嘴截骨。本研究中患者采用薄的骨凿进行“V”形截骨，避免电锯截骨造成热损伤和骨量丢失，术后未发现骨不连患者。显露过程中必须保护好尺神经，关于前移与否，虽有争议，但绝大多数学者都接受前移[3,6,9]。肱骨远端内侧的接骨板和螺钉钉尾往往离尺神经位置较近，屈肘时容易摩擦或压迫尺神经，一旦引起症状将明显影响患者的日常功能，且不易恢复，故对本研究患者采用了常规的尺神经松解前移术。

尽管生物力学研究及固定原理上来说，锁定钢板优于非锁定钢板，但对此进行的临床研究还较少[10]。由于锁定钢板的费用要明显高于非锁定钢板，本研究针对肱骨髁间骨折的患者，对比锁定与非锁定钢板的预后，对此进行初步的研究。针对锁定钢板和非锁定钢板的对比上，Schuster等[1]认为，在非骨质疏松的尸体标本中直角放置的双非锁定重建板与锁定板结果差异并无统计学意义。相对于桡骨远端骨折等而言，目前针对肱骨髁间骨折锁定与非锁定钢板的临床研究仍较少，Berkes等[11]认为，与锁钉板相比，非锁定板结构可能在螺钉方向上更加利于微调，但是在临床实践中即使在螺钉位置及数量及质量差异无统计学意义，临床结果也为提示锁定板明显优于非锁定钢板。本研究存在一定局限性，出于医学伦理方面的考虑，本研究未采取随机前瞻研究的方式，存在选择性偏倚，作为对于存在骨质疏松因素的老年患者，手术医师采取锁定钢板多于非锁定钢板。本研究对比患者关节面台阶征，常由手术医师的临床经验决定，具有一定主观性。此外本研究病例数较少，不能全面反映研究对象的情况。今后还需扩大样本量、严格对照标准，进一步深入研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.023

R683.41

A

1671-0800(2014)05-0551-03肱骨髁间骨折属于关节内骨折，因其独特的三关节结构、临近血管神经及术后异位骨化等原因，治疗较为困难[1]。其常见的手术方式为平行或垂直双钢板内固定[1]，但是随着锁定钢板的使用，其理论上生物力学的稳定性增强[2]，但是其临床结果却较少，本文拟进行探索。报道如下。

宁波市社会发展科研项目(2012C50003)

315010宁波，宁波市第二医院

邱惠斌，Email: ghbnbey@163.com