何轩 李文锐

随着社会老龄化日益加重，股骨颈骨折的发病率逐年增加，发病率约为全身骨折的3.6%[1]，髋部骨折的 53%，成为了骨科常见病。股骨颈头下型骨折的骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处，由于股骨头仅有小凹动脉很少量的血供，因此此类骨折愈合困难，股骨头容易发生缺血坏死。目前学术界上对股骨颈头下型骨折的治疗策略存在诸多争议，为此笔者对近年来的治疗进展综述如下。

1 股骨颈头下型骨折手术方法

对于股骨颈骨折，大多数学者都主张手术治疗[2-4]，保守治疗容易导致骨折再次移位、骨折延迟愈合或不愈合等并发症，并且老年患者容易发生褥疮及坠积性肺炎等并发症。手术治疗股骨颈头下型骨折基本上分为两类：内固定和髋关节置换术。手术方式的选择主要取决于是否为移位型股骨颈头下型骨折或者是无移位型股骨颈头下型骨折。

1.1 内固定 无移位的股骨颈头下型骨折，不论患者年龄大小，都应选择闭合复位内固定术治疗。如果患者的髋关节软骨是健康的，那么最好是尽可能地保留它，而不是使用金属或者陶瓷置换它，因为目前没有任何一种假体的使用期限和功能能媲美骨折愈合后的自身关节，自身的关节拥有最佳的髋关节生物性能。目前内固定术式有单钉类、多钉类、滑动式钉板固定装置以及加压内固定类，而空心加压螺钉加压微创内固定治疗新鲜股骨颈骨折已成为国际上首选方式。它的最大优点是：（1）钉进入股骨颈的方式为拧入，对股骨颈骨质和血运的损伤较小；（2）钉只有前端有螺纹，这样在固定时螺纹完全越过骨折线后，可以使骨折断端加压紧密对合，有利于骨折的愈合；（3）三枚螺钉呈等腰三角形分布于股骨颈内，并且有较好的抗张及抗压能力；（4）钉的前段有螺纹，不易发生退钉、松动等情况；（5）手术操作简单，时间短，切口小，出血少。Chen等[5]研究报道，选择符合内固定术治疗没有移位的股骨颈头下型骨折患者，6个月后随访发现，愈合率高达94.59%，总体成功率达83.78%，失败率仅为16.22%。因此，对于无移位的股骨颈头下型骨折患者，闭合内固定是治疗的金标准。

移位的股骨颈头下型骨折年轻患者通常具有良好的骨质量，选择行紧急切开解剖复位内固定成为最近的一个治疗趋势。这类患者在行切开解剖复位内固定术时需注意以下事项以保证手术治疗效果：准确的螺钉位置是至关重要的，股骨颈下方的螺钉需要紧贴股骨距旋入，以发挥最大的固定效果。另外在螺钉的布局上，三枚空心钉平行呈“品”字形的生物力学性能最优，其中“倒三角型”构型比“正三角型”更具有力学优势[6-8]，并且能降低螺钉切出的风险。除了使用螺钉固定，钉板系统也能固定牢靠[9]，并能减少骨折的剪切力。Zahid等[10]对33例移位的股骨颈头下型骨折年轻患者研究发现，切开内固定术2年后随访，20例患者完全愈合，27例患者达到骨愈合的平均时间为4.7个月，6例为患者未愈合，没有患者发生股骨头缺血坏死。因此，移位的股骨颈头下型骨折年轻患者，选择切开内固定治疗不仅有利于达到解剖复位，而且有利于提高骨折愈合率，减少骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生。

1.2 髋关节置换术 由于移位明显的股骨颈骨折的老年患者行内固定手术后常发生骨不连和缺血性股骨头坏死[11]，目前许多外科医生建议对于骨折前仍有行走能力的老年患者可选择行一期人工髋关节置换术。髋关节置换术的优点有：（1）一次手术解除患者痛苦：股骨颈头下型骨折不愈合的几率大，股骨头坏死几率高，选择其他方法治疗不能保证骨折愈合和股骨头不坏死，选择髋关节置换，可一次解决问题。（2）缩短卧床时间，减少并发症：术后3 天即可下床扶拐活动，这样就大大为患者减轻痛苦，亦明显减少因长期卧床带来的并发症。（3）生活能自理，提高生活质量：患者术后3个月髋关节无疼痛，无跛行，生活可完全自理。减轻家庭成员的护理强度，同时提高生活质量[12]。

Rogmark等[13]对12个医院的450例身体状况良好的移位型股骨颈头下型骨折老年患者（年龄>70岁）进行研究比较内固定和关节置换（半髋置换或者全髋置换）发现，手术12个月后内固定组失败率高达43%，其中骨折不愈合和骨坏死是主要问题；置换术组失败率为6%，其主要问题为假体脱位和假体松动。而且，相对于内固定，关节置换组有更好的功能。长期随访这两组人群发现，内固定组有45.6%的失败率，而关节置换只有8%。研究表明，对于移位的股骨颈头下型骨折的老年患者，身体状况良好的情况下关节置换术预后优于内固定术。

目前髋关节置换术式分为全髋置换和半髋置换术。身体情况良好、生活质量较高者要首选全髋关节置换术，而合并较多基础疾病，尤其合并脑血管意外后遗症活动量小者，及无法耐受大型手术者可考虑行半髋关节置换[14]。

Blomfeld等[15]对120例移位型股骨颈头下型骨折老年患者进行随机对照试验评估发现，全髋关节置换术比半髋关节置换术拥有更好的髋关节功能水平，在长期随访中，全髋关节组的优势更大[16]。Keating等[17]对298例移位型股骨颈头下型骨折老年患者研究发现，内固定术、半髋关节置换和全髋关节置换术三者中，全髋关节置换组拥有最高的髋关节功能水平，医疗费用最少的是内固定术组，但是如果把后期并发症和再次手术所产生的费用算进去，医疗费用最高的是内固定术组。结合众多研究资料，作为临床外科医生，在手术方式选择时应根据患者的具体情况选择适合的手术方式。

2 认知功能对术后预后的影响

传统手术方案的选择主要依据股骨颈头下型骨折是否存在移位，近几年来，国内外众多研究更强调应重视患者的年龄、功能要求和个体情况对手术预后的影响。以上文献讨论的都是智力健全的老年股骨颈骨折患者。那么认知障碍的老年患者，治疗结果又会怎么样呢？ Soderqvist等[18]对213例股骨颈头下型骨折患者髋关节置换术随访追踪研究报道，认知功能障碍严重影响股骨颈头下型骨折患者髋关节置换术的预后，36%的患者术后需靠轮椅生活，39%的患者完全丧失生活能力。Johansson等[19]对100例股骨颈头下型骨折老年患者进行研究发现，认知障碍患者行髋关节置换术后关节脱位率高达32%，再次手术率为5%。2年后，认知功能障碍患者死亡率高达57.8%，而认知功能正常患者死亡率仅为12.8%。既然知道对于认知障碍的股骨颈骨折老年患者，全髋关节置换术治疗的并发症的风险增加，那么如何来处理这种问题呢？目前国内外众多学者推荐，在全髋关节置换术治疗认知障碍的股骨颈骨折老年患者中，可以考虑选用较大股骨头颈直径比的人股骨头，随着股骨头直径的增大，脱位的发生率明显降低[20]。至于不同的手术入路在全髋关节置换术中是否真的对治疗效果有不同的影响，需要继续研究。因此，在选择手术方式治疗股骨颈头下型骨折患者时应根据患者的需求选择合适的手术方式，特别是面对认知功能障碍的患者时更应慎重，争取术后能够提供更好的髋关节功能水平，降低脱位风险和二次翻修手术的可能性。

3 总结

综上所述，无移位的股骨颈头下型骨折患者，无论多大年龄，都应该行闭合内固定术，合理布局空心钉的位置，有效的股骨距的骨性支撑都是至关重要的。对于有移位的股骨颈骨折患者，治疗方案区别在于患者的年龄：移位的股骨颈骨折年轻患者，应该行切开复位内固定术，手术效果应该达到解剖复位和牢靠的内固定；移位的股骨颈骨折老年患者，应该考虑到患者的精神状况，认知功能正常的患者，全髋关节置换术应该是最好的选择。对于认知障碍的老年患者，在全髋关节置换术中建议结合较大尺寸的人工股骨头。

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