张平

（云南省红河州蒙自市人民医院，云南 红河 661199）

✿论著／冠心病✿

急性心肌梗塞的诊断治疗分析

张平

（云南省红河州蒙自市人民医院，云南 红河 661199）

目的探讨急性心肌梗塞的诊断及治疗方法。方法选取我院在2011年10月～2012年10月收治的42例急性心肌梗塞患者作为研究对象，本组患者入院后均行心电图动态检查、心肌坏死标志物（主要是心肌酶学及肌钙蛋白、肌红蛋白）检测，收住CCU病房，采取吸氧、绝对卧床、抗凝、抗血小板、溶栓、抗心律失常、镇静止痛、PCI介入治疗等治疗措施。结果42例患者均确诊为急性心肌梗塞，广泛前壁梗塞7例，前壁梗塞23例，下壁梗塞8例，下壁梗塞合并右室梗塞4例。经治疗，38例冠脉再通，再通率为90.4%，最终有37例治愈出院，治愈率为88.0%，5例死亡，1例死于顽固性心律失常，2例死于急性心力衰竭，2例死于心源性休克，死亡率为11.9%。结论急性心肌梗塞可根据心电图动态检查、心肌坏死标志物（主要是心肌酶学及肌钙蛋白、肌红蛋白）检测综合临床表现进行诊断，根据患者病情采取相应的PCI、溶栓、抗凝、抗血小板、稳定斑块等治疗方法，可获得理想的疗效。

急性心肌梗塞；诊断；溶栓治疗；PCI介入治疗

AMI（急性心肌梗塞）是临床常见的心血管急危重症之一，其发病率、致死率均非常高。AMI主要是因为冠脉粥样硬化，使心肌细胞发生缺血性坏死而引起的。急性心肌梗塞的患病人群多为中老年人，其中发病率最高的为40～60岁人群。急性心肌梗塞发病急骤、病情进展快、致死率高，所以早期诊断、治疗对于挽救患者生命，改善预后具有重大意义[1]。为探讨急性心肌梗塞的诊断及治疗方法，本研究对42例急性心肌梗塞患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2011年10月～2012年10月收治的42例急性心肌梗塞患者作为研究对象，其中男性28例，女性14例，年龄在46～78岁之间，平均年龄为（68.3±3.6）岁，所有患者均符合世界卫生组织推荐的急性心肌梗塞诊断标准。其中38例有典型胸痛表现，3例表现为上腹痛，1例表现为上颌及肩背部疼痛。42例均有急性心肌梗塞心电图改变，6小时后均有心肌酶学升高及肌钙蛋白阳性。2例有心力衰竭表现，2例有心率失常表现，3例有休克、房室传导阻滞表现。其中38例经CAG检查：6例为单支病变，24例为双支病变，8例为三支病变。42例中合并高血压病28例，合并糖尿病5例，合并有高血压、糖尿病、高血脂9例，男性28例均有吸烟史。

1.2 方法

1.2.1 诊断所有患者入院后，均接受心电图动态检查、心肌酶谱及肌钙蛋白检测，38例行冠状动脉造影。未行CAG检查前若符合下述标准中的任意2条，即可确诊为AMI：心电图有明确的动态改变；有缺血性胸痛病史；心肌坏死标记物水平明显改变。

1.2.2 治疗方法AMI的临床治疗包括溶栓治疗、介入治疗及抗凝、抗血小板、抗缺血等药物的治疗，静脉溶栓治疗是我国目前治疗急性心肌梗塞，减少死亡率的常用方法。它使用简便，尽可能早的使梗塞相关血管再通[2]，其基本方法如下：①所有患者均入住CCU病房，采取绝对卧床、吸氧、抗凝、抗血小板、改善冠脉供血、镇静止痛等综合治疗措施。②嚼服300mg阿斯匹林及300mg氯吡格雷片，抽血做心肌酶谱检查及凝血功能等检查，用药前一定要再次做心电图明确诊断。溶栓可选用以下药物：r-tpA：用药前先予肝素5000单位静注，此后用15mg（100mg方案）静推。余下的90分钟静脉维持给药（50mg方案：8mg先6分钟静推，余下的90分钟静脉维持给药），停药后立即给予肝素700-1000单位/小时，维持24-48小时，其间应根据APTT值调整肝素用量，应维持APTT值在60-80之间，此后再以低分子肝素5000U每12小时皮下注射1次。尿激酶：150万单位，持续静脉泵入30分钟。链激酶：150万单位，持续静脉泵入30分钟。③再灌注心律失常的处理：必要时予抗心律失常治疗，因多为一过性发生，勿需过激处理[3]。

42例患者中38例患者经以上溶栓、抗凝、抗血小板等处理1周后均予行CAG检查，明确冠脉病变后，32例予PCI治疗，术后均继续予肠溶阿司匹林、波立维、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂维持治疗并予定期回访。

1.3 观察指标

在治疗前及治疗后，均应用彩色多普勒超声心动仪对患者做超声心动图检测，检测指标包括LVEF（左室射血分数）、SV（每搏输出量）、LVESV（左室收缩末容积）、LVEDV（左室舒张末容积）。动态观察心电图的演变情况。

冠脉再通：在治疗2小时内，抬高的ST段下降50%以上，胸闷、胸痛症状消失；一过性窦性心动过缓，心肌同功酶峰值前移。

2 结果

42例患者均确诊为急性心肌梗塞，广泛前壁梗塞7例，前壁梗塞23例，下壁梗塞8例，下壁梗塞合并右室梗塞4例。经治疗，38例冠脉再通，再通率为90.4%，最终有37例治愈出院，治愈率为88.0%，5例死亡，1例死于顽固性心律失常，2例死于急性心力衰竭，2例死于心源性休克，死亡率为11.9%。

3 讨论

3.1 AMI病因及病理分析

AMI是因严重的、持续性的冠状动脉病变致使冠状动脉发生闭塞导致心肌急性坏死的一组疾病，其是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型之一[4]。AMI发病的主要原因就是冠脉内血栓形成。而冠脉内血栓的形成是血小板被激活、硬化斑块破裂、血管内膜损伤的综合作用结果，导致血栓形成的最主要原因是硬化斑块的破裂[5]。硬化斑块破裂后，会使细胞外脂质、胶原纤维暴露在外，激活血小板，进而逐渐形成血栓，增加斑块体积。大部分的斑块在产生裂缝后，都可以再次愈合，临床上不会有明显的症状表现，但若形成了完全闭塞性血栓，则会导致AMI的发生。目前，医学界关于斑块破裂的相关影响因素还没有较为深入的认识，总结临床上大量的AMI病例情况，可得出体力负荷可能是导致斑块破裂的因素之一，这是因为体力负荷可使冠脉压力及血液流速骤变，形成剪力，在剪力作用下撕破斑块。

3.2 AMI治疗分析

AMI的临床治疗包括溶栓治疗、介入治疗及抗凝、抗血小板、抗缺血等药物的治疗和一般治疗。明确诊断为AMI后，要立即收住重症监护病房，根据患者病情采取相应的处理措施，尽可能地缓解心脏负荷，以免发生严重并发症。①常用的药物治疗主要包括溶栓药物、抗凝药物及抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、硝酸甘油、镇静止痛等。对于发病时间在6h以内的患者，实施溶栓治疗可获得最佳的冠脉再通效果。②介入治疗可尽早开通梗塞冠脉，其是有条件医院的首选再灌注疗法。急性心肌梗塞可根据心电图动态检查、心肌坏死标志物（主要是心肌酶学及肌钙蛋白、肌红蛋白）检测结合临床表现，根据患者病情采用相应的治疗方法，可获得理想的疗效。③一般治疗包括生命体征监护、氧气吸入、绝对卧床，给予高维生素、高蛋白、低脂易消化饮食使患者的血浆蛋白质保持较高水平，以助于缓解心肌水肿，加快梗塞心肌细胞修复。

4 结束语

根据Weaverde的汇总分析资料表明，PCI治疗较溶栓治疗梗死相关血管（IRA）再通率高，再闭塞率低，其疗效优于溶栓治疗。但也不能盲目选择治疗方案，较为稳妥的策略应是首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层，低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗。对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选，而高度危险患者合并心原性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。

［1］李雪梅.急性心肌梗塞并发心源性休克的诊断和治疗[J].中外健康文摘,2011,08(8):187-187.

［2］李立强.急性心肌梗塞的临床观察与治疗体会[J].健康必读（中旬刊）,2013,12(5):167-167.

［3］李伯健.急性心肌梗塞合并心律失常临床诊治分析[J].医学信息,2014,(1):358-358.

［4］相军.老年急性心肌梗塞的特点及治疗注意要点[J].中外健康文摘,2009,6(7):80-81.

［5］陈淑丽.急性心肌梗塞的早期预防早期诊断[J].心血管病防治知识（下半月）,2011,(1):26-27.

张平，1967年生，女，汉族，本科学历，副主任医师，主要研究方向为心血管内科。