任桂平

河南省周口市中心医院普外科，河南周口466000

腹部手术吻合口瘘治疗护理

任桂平

河南省周口市中心医院普外科，河南周口466000

目的探讨腹部手术吻合口瘘的治疗护理。方法该次选取腹部手术吻合口瘘患者40例，均为该院普外科治疗，随机分组，就常规护理（对照组，n=20）与整体、全面的护理干预（观察组，n=20）效果进行比较。结果观察组选取病例吻合口瘘经保守治疗后愈合18例，二次手术实施横结肠襻式造瘘2例，对照组愈合16例，实施横结肠襻式造瘘4例。两组均无死亡病例，物质状态、社会功能、心理功能、躯体功能观察组在干预后评分高于对照组（P＜0.05）。结论加强腹部手术吻合口瘘的治疗护理，可促进愈合，提高患者生存质量，具有非常重要的实施价值。

腹部手术；吻合口瘘；治疗；护理

直肠癌手术为临床普外科常见腹部手术方式，吻合口瘘为其严重并发症类型，有较高发生风险。除对伤口愈合造成影响，促使住院时间延长外，还使患者经济、心理负担加重，且由其诱发的多脏器功能衰竭为主要诱导围手术期死亡的原因[1]。加强治疗护理是改善患者生存质量，保障痊愈的关键。该研究2011年6月—2014年6月间选取相关病例，随机分组，就常规护理与针对性护理干预效果展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取40例腹部手术吻合口瘘患者为研究对象，均发生于中、低位直肠癌保肛术后，术前均经肠镜下病理活检确诊。随机分组，观察组20例，男13例，女7例，年龄49～79岁，平均（62.2±7.9）岁，形态分型：浸润型4例，溃疡型5例，隆起型11例。并发吻合口瘘时间平均（7.4±1.0）d。对照组20例，男14例，女6例，年龄49～80岁，平均（62.5±7.6）岁，形态分型：浸润型4例，溃疡型6例，隆起型10例。并发吻合口瘘时间平均（7.5±1.1）d。两组均有一或多种基础疾病存在，包括营养不良、高血压、糖尿病等。患者均自愿签署该次实验知情同意书。

1.2 方法

两组均应用营养支持治疗方案，对感染进行预防，依据感染细菌谱对抗菌药物进行选择，维持酸碱及水、电解质平衡，对原有基础疾病积极治疗，取冲洗液对引流管持续冲洗。对照组应用常规方案护理，包括病情观察、健康指导、日常照护、对症支持。观察组依据吻合口瘘发生原因，行针对性护理干预，具体操作步骤如下。

1.2.1 管道护理干预盆腔引流管的引流液性质和引流量在吻合口瘘后均发生变化，因瘘出液有肠内容物分布，明显增加了管道阻塞风险，故临床治疗中，确保盆腔引流管通畅为关键。应用冲洗液持续冲洗法干预，可促进吻合口瘘治愈，具体表现在：①冲洗液进入简单，所用冲洗引流量比较大且充分，可使机体对毒素、细菌的吸收减少，促进瘘口快速闭合，早期愈合。②可将吻合口周围的积聚液，如坏死组织碎屑、组织液、血液等及况时清除，使全身和局部感染症状有所缓解，对吻合口愈合加以促进[2]。③避免坏死脱落组织或粪渣堵塞引流管。冲洗过程中对引流液与冲洗液平衡程度进行观察，并掌握患者的腹部体征，引流液的性状、颜色，以为制定治疗方案提供参考依据。取0.9%氯化钠溶液500 mL加甲硝唑溶液或庆大霉素16万U作冲洗液，取2 000～3 000 mL冲洗液行连续冲洗操作，并对引流物的性质、颜色、量及生命体征进行观察，确保引流量与冲洗量平衡，依据引出液粪渣多少及浑浊程度，对冲洗速度进行调节[3]。

1.2.2 营养支持干预因感染术后并发吻合口瘘的患者，机体属高分解状态，且全身营养状况差，病程长，所以营养支持具有非常重要的价值。出现吻合口瘘早期，需取肠外营养早期应用，以对营养进行提供。肠外营养可对消化液的分泌进行抑制，进而确保胃肠道获得理想的休息。该科在护理时，取全营养混合液经中心静脉导管输入，对多种微量元素、葡萄糖、脂溶性维生素、氨基酸、电解质等进行补充，依据需要，取血浆、白蛋白输入，以使机体抵抗能力增强[4]。可应用肠外营养与肠内营养结合的方式，提供给患者均衡、全面、合理的营养，使营养不良状态改善，进而促瘘口愈合，提高机体免疫功能。

1.2.3 心理护理干预患者因承受较大手术，有心理问题存在。而住院时间延长、病情反复，常有焦虑、紧张心理，部分对手术持怀疑态度，对康复造成不利影响。使患者感受到护理人员的真诚及热情，尽量满足患者需要，了解患者心理活动，进行个性化心理疏导。就病因、治疗方法用易懂的语言向患者解释，就相似疾病临床治疗情况主动介绍，纠正患者错误思维，以使紧张情绪消除，战胜疾病的信心增强，并取得家属配合，营养和谐家庭环境，使患者保持乐观心态。并重视医保关系建立等社会支持，全面解决患者困难，提高其遵医依从[5]。

表1 两组干预后QOL评分比较[分，（±s）]

表1 两组干预后QOL评分比较[分，（±s）]

注：与对照组比较差异有统计学意义，*P＜0.05。

组别物质状态社会功能心理功能躯体功能观察组(n=20)对照组(n=20) tP（56.5±1.6）*38.7±1.4 37.652＜0.05（69.5±3.5）*43.3±2.2 28.342 0.05（67.2±2.3）*41.4±2.2 36.251 0.05（44.2±2.1）*27.8±1.5 28.419 0.05

1.2.4 生活舒适护理保持病室湿度在50%左右，室内温度在20～22℃。避免过热或过冷刺激，保持空气流通，防止病室物品过多至拥挤杂乱，控制探视。营造安静、轻松的治疗环境。护理过程中，协助患者对汗液擦拭，勤换内衣，注意室内及个人卫生的保持，消除异位，提高休养环境的舒适性。也可在病室内就轻音乐进行播放，转移患者注意力，以达放松身心的目的。

1.2.5 皮肤干预由于老年人营养状况差，机体体抗力下降，组织萎缩，皮肤弹性较差，薄且干燥，因长期卧床使骨突出、骶尾部等局部受压部位血循障碍，局部组织、细胞缺氧、缺血，促使压疮形成，故需加强基础护理。可定时协助其翻身、叩背，用水胶体敷料保护皮肤。引流管处渗液对皮肤刺激大，异味较重，易致皮肤溃烂、潮红、轻度水肿，需注意换药。渗液量较大时，需用造口护理粉、皮肤保护膜保护引流管口处皮肤，收集、管理伤口渗液。

1.3 指标观察

①记录治愈率。②生存质量评估。应用生活质量（QOL）评估量表，包括社会、躯体、心理、物质功能及物质状态，分值越高，干预成效越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0版统计学软件对数据进行处理，采用均数±标准差（±s）表示组间计量数据，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，用百分率表示。

2 结果

观察组选取病例吻合口瘘经保守治疗后愈合18例，占90%，二次手术实施横结肠襻式造瘘2例，占10%；对照组愈合16例，占80%；实施横结肠襻式造瘘4例，占20%，痊愈率比较，差异有统计学意义（χ2=4.712，P＜0.05）。两组均无死亡病例，物质状态、心理功能、躯体功能、社会功能观察组在雨后评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

吻合口瘘是直肠癌前切除术常见并发症，易加重患者经济负担和身心痛苦，分析吻合口瘘原因，具体为：①过大的吻合口张力：观察肿瘤直径，当直径≥4 cm时，远端肠管在低位直肠癌切除后丧失浆膜层保护，有较差的张力耐受性，明显增加吻合口瘘风险。当直肠上段肠腔在术后压力过高或近段肠段在肠道蠕动功能恢复过程中收缩过强，牵扯吻合口，部分撕裂，促使吻合口瘘形成。②吻合口区供血不足：直肠癌低位吻合时，因已分离结扎直肠上动脉，两侧直肠韧带内血管被切段，仅靠于阴部内分部的肛动脉对远端直肠及肛管供血，易扩大远端肠管无血区面积，引发远端肠管血液运输出现障碍，减弱局部组织抗感染能力，降低营养水平。术后应用电凝烧灼止血，可引发吻合口局部血运出现障碍，增加吻合口瘘发生风险。③肠管对合不良：肿瘤直径较大或位置较低时，不能在完全明视下实施吻合，加固缝合吻合口操作受到限制，增加了吻合口瘘发生可能。同时并发盆腔感染、术前肠道未充分准备，也为引发吻合口瘘原因。故加强围术期综合护理，对降低吻合口瘘发生率，促吻合口瘘愈合，降低医疗纠纷意义重大。

该研究中观察组吻合口瘘保守治疗愈合率为90%，高于对照组80%。且生活质量评分观察组明显优于对照组，差异有统计意义（P＜0.05），与严芬[6]报道一致。对直肠癌前切除术患者实施综合护理，完善术前肠道准备，对病情变化密切观察，术后各引流管保持通畅，行营养支持，对感染进行预防，并行心理护理，可降低吻合口瘘率，提高患者满意度，降低吻合口瘘愈合时间，减少医疗纠纷。确保胃肠减压管始终通畅，有效的胃肠减压可将胃肠道的积气、积液吸出，促使腹胀减轻，胃肠道内的压力降低，吻合口的张力减轻，为吻合口愈合创造条件。多项研究表明，患者营养状况与吻合口瘘的发生密切相关，故术前和术后重视营养支持可降低吻合口瘘发生风险，促伤口早期愈合。而手术前完善肠道准备，手术完成后确保骶前引流保持通畅，行骶前引流管冲洗，可使盆底感染得以避免，防范吻合口瘘发生，促早期愈合。通常术后7 d内为吻合口瘘并发时段，故在此7 d内，需对引流管内引流物的颜色严密观察，内容物内是否存在气体、粪渣等，一旦发现，表明吻合口瘘存在，需及时采取措施，促尽早愈合。临床需注意的要点为，对引流管内的内容物进行观察，若无气体、粪渣存在，不能否认无吻合口瘘发生，在对引流管内的引流物进行观察时，需对患者有无腹痛进行询问，并认真细致查体，检查腹部有无肌紧张、反跳痛及压痛，若均有，表明有可能发生吻合口瘘。对患者体温加强监测，若有发热，需警惕吻合口瘘发生，吻合口瘘一旦并发，需保障骶前引流管通畅引流，对引流管妥善固定，避免脱落、扭曲、压迫，特别是患者坐起、翻身时，要加强对引流管的保护，认真交接班，反复从上至下反复挤压引流管根部，注意不留空隙，促使负压形成，至引流液引至袋内。同时重视人文关怀，因患者并发吻合口瘘后，有较大的心理应激，存在绝望、恐惧等心理，负性情绪易对身心健康造成不良影响，加强关怀和体贴，对其倾诉耐心倾听，可对患者需要予以满足，多交流、多巡视，多作解释工作，反复心理疏导，使患者接受现实，增强依从性。

该研究中，观察组加强管道管理，可保证盆腔引流通畅，避免管道阻塞。重视营养支持，使患者得到均衡全面合理的营养，改善围手术期营养不良状态，使机体免疫功能提高，为瘘口愈合提供良好条件。重视心理干预，可发挥患者主观能动性，以最佳的心态应对治疗，在心理、社会、精神等方面达到愉悦舒适的状态。开展生活护理，可使患者在良好的休养环境中放松身心，促进康复，同时依据不同的病人开展皮肤护理干预，对防范褥疮形成等并发症的发生意义重大。临床还需提高医护人员的护理专业水平，加强业务锻炼，组织参加培训，借鉴他人成功经验，以降低吻合口瘘发生率，从根本上维护患者生命安全。

综上，加强腹部手术吻合口瘘的治疗护理，可促进愈合，提高患者生存质量，具有非常重要的实施价值。

[1]周灿，陈武科，何健军，等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报：医学版，2010（31）：116-121.

[2]Ishihara S,Hayama T,Yamada H,et al.Benefit of tegafur-uracil and leucovorin in chemoradiotherapy for rectal cancer[J].Hepatogastroenterology, 2011,58(107-108):756-762.

[3]Fischer A,Tarantino I,Warschkow R,et al.Is sphincter preservation reasonable in all patients with rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,2010,25 (4):425-432.

[4]刘美连.术前访视和术后随访在手术室护理工作中的实施体会[J].全科护理，2011，9（9）：789-790.

[5]陆卫红.实施以人为本的和谐护理模式在手术室护理工作中的体会[J].哈尔滨医药，2011，31（1）：68-69.

[6]严芬.妇产科手术患者腹部切口的护理体会[J].健康必读杂志，2011，10（10）：11.

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1672-5654（2014）12（a）-0077-03

2014-08-25）

任桂平（1973-），河南周口人，主管护师，本科，研究方向：护理。