钟 雷，裘雨林

社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP严重危害着广大人群尤其是老年人群的生命健康，尤其是随着人口老龄化的加剧，免疫损害宿主的增加，加上近年来抗菌药物大量临床滥用，病原体构成发生了明显变迁，耐药性明显增强，CAP的诊治也面临越来越多的问题。中华医学会呼吸病学分会在《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］中明确指出CAP的治疗一定要全面评估病情，尽量避免不恰当的经验性用药，减少抗菌药物的选择压力。但由于CAP的病原体构成和耐药性地区性差异显著，直接借鉴别人的临床经验总结存在一定的风险，并且近年来其病原体构成和耐药性发生了一定程度的变迁，因而有必要对本地区的病原体构成和耐药性进行了解，以更好地指导临床用药。社区是罹患CAP的场所，人群相对密集，了解CAP发病的危险因素，可以明显预防和控制CAP的大规模爆发。为此，笔者回顾性分析了5年来老年CAP的病原体培养结果，并对相关危险因素进行了多因素分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院综合病房及呼吸内科2008—2012门诊及住院治疗的老年CAP患者315例，其中2008年58例、2009年56例、2010年61例、2011年66例和2012年74例。其中男171例，女144例;年龄61～86岁，平均 (69±4)岁。所有患者均经过临床症状、体征、胸部X线片或CT检查确诊为CAP。

1.2 诊断标准 依据2006年中华医学会呼吸病学分会制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］:(1)新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰;伴或不伴胸痛;(2)发热;(3)肺实变体征和/或湿性啰音; (4)白细胞计数 (WBC) ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;(5)胸部X线片检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞润浸症、肺血管炎等，可诊断为CAP。

1.3 病原体培养 采用一次性无菌气管插管或纤维支气管镜毛刷取得患者的深部痰标本，立即送检。将标本接种于血琼脂平板、麦康凯平板和巧克力平板，均购于英国OXOID公司，在35℃条件下恒温培养24～36 h。病原体鉴定采用法国生物梅里埃公司的全自动微生物鉴定仪API系统。质控菌株为:肺炎链球菌ATCC49619，流感嗜血杆菌ATCC49247，金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.4 药敏试验 采用K－B纸片扩散法进行药敏试验，药敏纸片均购于英国OXOID公司，结果判定依据2001年美国临床实验室标准委员会 (NCCLS)制订的法规进行。

1.5 CAP危险因素分析方法 采用回顾性调查方法，收集患者的临床资料，制定统一的临床研究表，提取可能与CAP有关的暴露因素，包括性别、年龄、职业、家庭经济状况、吸烟史、被动吸烟、烟龄、呼吸道疾病〔慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、哮喘、慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、肺癌〕、脑血管疾病、冠心病、糖尿病、肺外恶性肿瘤等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件对结果进行统计分析，阳性率的比较采用χ2检验;危险因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2008—2012年病原体培养阳性率 315份痰标本病原体培养阳性113份，阳性率为35.9%;其中2008—2012年各年阳性标本数分别为21、19、22、24、27份，阳性率分别为36.2%、33.9%、36.1%、36.4%和36.5%。各年阳性率比较差异无统计学意义 (χ2=0.574，P＞0.05)。

2.2 2008—2012年病原体构成变迁 113份标本中共分离出130株病原体，其中单一感染100份、双重感染10份、三重感染2份 (1例为肺炎链球菌+肺炎克雷伯菌+肺炎支原体，1例为肺炎克雷伯菌+肺炎支原体+大肠埃希菌)、四重感染1份 (为肺炎链球菌+肺炎克雷伯菌+肺炎支原体+流感嗜血杆菌)。共分离出革兰阳性菌 43株 (占 33.1%)，革兰阴性菌 51株 (占39.2%)，非典型病原体36株 (占27.7%)。其中肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌分别占 23.9%、20.8%、15.4%和 14.6%。2008—2012年革兰阳性菌比例由47.8%下降至28.1%，其中肺炎链球菌由34.8%下降至18.8%;革兰阴性菌由39.0%上升至40.6%，其中流感嗜血杆菌由26.1%下降至9.4%，肺炎克雷伯菌由8.7%上升至18.8%;非典型病原体由13.0%上升至31.3%，其中肺炎支原体由8.7%上升至25.0%。见表1。

2.3 肺炎链球菌的耐药性变迁 2008—2012年肺炎链球菌对青霉素的耐药率均≥75.0%，对万古霉素和替考拉宁的耐药率均为0，对其他药物的耐药性变化见表2。

2.4 CAP影响因素Logsitic分析的赋值 暴露的17个因素的变量名及赋值见表3。

2.5 CAP影响因素的单因素Logsitic回归分析 单因素Logsitic分析CAP的影响因素有年龄、家庭经济状况、吸烟史、被动吸烟、烟龄、糖尿病、COPD、哮喘、慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、肺癌、脑血管疾病、冠心病和肺外恶性肿瘤 (P＜0.05，见表4)。

2.6 CAP影响因素的多因素Logsitic回归分析 多因素Logsitic分析显示CAP的独立危险因素为年龄、吸烟史、烟龄、COPD、哮喘、慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张和肺癌 (P＜0.05，见表5)。

表1 2008—2012年130株病原体构成变迁情况〔n(%)〕Table 1 The change of 130 pathogens constitute from 2008 to 2012

表2 2008—2012年肺炎链球菌的耐药性变迁〔n(%)〕Table 2 The change of drug resistance of Streptococcus pneumoniae from 2008 to 2012

表3 CAP影响因素Logistic分析的赋值Table 3 Assignment of the related factors for CAP by logistic test

表4 CAP影响因素的单因素Logistic分析Table 4 Analysis of the related factors for CAP by single factor logistic test

表5 CAP影响因素的多因素Logsitic分析Table 5 Analysis of the related factors for CAP by multi－factor logistic test

3 讨论

本研究结果显示病原体培养阳性率为35.9%，文献对阳性率的报道不一，史静静等［2］对2010年1月—2011年12月宁波地区233例成人CAP患者痰培养134例阳性，阳性率为57.51%;而刘又宁等［3］对7个城市12家医院的CAP患者分析，其痰培养阳性率为32.0%。本研究结果显示仍有2/3的患者不能单纯依靠病原体检测来进行诊断，这也反映出相当一部分患者不能有效获得病原体培养结果和药敏结果，提示这部分患者的临床用药必须借鉴该地区同类患者的药敏结果。5年病原体培养显示病原体的构成发生了明显变迁，以往以单纯肺炎链球菌为主的感染，逐渐变成为以革兰阴性菌和肺炎支原体感染为主，2008年肺炎链球菌占34.8%，到2011年和2012年已经降至17.9%和18.8%，肺炎支原体则由2008年的8.7%升至2011年和2012年的28.6%和25.0%，革兰阴性菌总体比重呈上升趋势，但流感嗜血杆菌的比重却下降，肺炎克雷伯菌比重则上升。这种病原体构成的变迁导致了并非一种病原体一直占据主导地位，故而结果分离出双重、三重和多重感染的病例，说明病原体的构成更为复杂，治疗更为困难。

肺炎链球菌对青霉素的耐药率在5年间都很高，在后2年达到了100%，青霉素的大量临床应用导致了大量耐药菌株的出现［4］;本研究结果显示对苯唑西林、红霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐药性也有增强趋势，这与国内报道［5－8］基本一致。对氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类和四环素类的耐药性低且基本稳定，这可能与该类药物在临床上使用较少有关。尚无发现对万古霉素和替考拉宁耐药的肺炎链球菌，但国外近年来报告已经发现对万古霉素中介耐药的情况出现，仍需要引起临床注意。与肺炎链球菌耐药性增强相反的是，肺炎链球菌的比重却逐年下降，笔者认为细菌的耐药性增强是一个逐渐累积的过程，最近几年可能广谱抗菌药物仍在发挥作用，但预测在今后几年可能会出现具有多重耐药特点的肺炎链球菌的感染爆发。

选择敏感抗菌药物是治疗CAP的关键，但由于CAP的发生具有社区聚集性的特点，尤其是老年人，由于基本退休在家，很少工作、锻炼，缺乏人际交流，社区基本成为老年人24 h的生活场所，老年人由于机体功能减退，自身对外界抵抗力低，是罹患CAP的高危人群，如何在社区内有效预防CAP则更为重要。CAP的预防要做到有的放矢，故而分析CAP的危险因素就非常重要。本研究结果显示年龄、吸烟史、烟龄、COPD、哮喘、慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张和肺癌是老年CAP的独立危险因素。该结果表明除年龄外，生活习惯和呼吸系统疾病是CAP的危险因素。吸烟基本在国内外［9－11］都是公认的CAP的危险因素，这是因为吸烟长期刺激呼吸道引起支气管黏膜上皮损伤导致水肿、渗出和纤毛运动功能障碍，从而导致支气管内分泌物潴留而引起支气管黏膜的慢性炎症，并且吸烟可以降低细胞免疫功能及破坏体液免疫来破坏机体的免疫系统，还能降低黏液纤毛传输功能［12］，显然这种作用与烟龄呈正相关。肺癌居所有危险因素的第一位，OR值为7.698，这主要是由于肺癌呼吸道系统的正常防御功能受到破坏，并且长期接受放化疗、免疫抑制剂等治疗，进一步降低了患者的免疫功能［13］。

综上所述，本地区老年CAP的病原体构成发生了明显变迁，由以往以肺炎链球菌为主，逐渐变为以肺炎支原体为主，并且革兰阴性菌的比重呈上升趋势，病原体构成更为复杂;肺炎链球菌的耐药性也发生了明显变迁，但总体上细菌耐药性增强，并表现出多重耐药特点，这提示我们在临床治疗过程中必须尽量避免经验性用药，必须根据药敏结果选择合理敏感的抗菌药物。老年患者由于基础疾病增多，尤其呼吸道疾病是CAP发生的高危因素，并且吸烟等不良生活习惯也导致了CAP的高发，临床过程中必须严格治疗所伴随的基础疾病，同时对具有呼吸系统疾病的老年人加强CAP的检查筛选，尽量嘱咐患者戒烟，纠正不良的生活方式，以降低CAP发生的可能。

1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651－655.

2 史静静，胡芸，潘金波.宁波地区成人社区获得性肺炎病原学调查［J］.中国微生态学杂志，2013，25(5):580－582.

3 刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(1):3－8.

4 Fleming V，Buck B，Nix N，et al.Community－acquired pneumonia with risk for drug－resistant pathogens［J］.South Med J，2013，106(3):209－216.

5 许志金，张萌，周芳玲，等.老年社区获得性肺炎病原体调查及耐药性分析 ［J］.岭南急诊医学杂志，2009，14(5):353－355.

6 黄蔚，吴建洲，蔡晓萍，等.老年社区获得性肺炎2 604株致病菌分布及耐药性分析 ［J］.广西医学，2009，31(10):1518－1520.

7 田建霞，陈晓香，王继苹.老年社区获得性肺炎的病原体及药敏分析［J］.临床肺科杂志，2012，17(10):1819－1821.

8 林榜素，庄剑平，胡容，等.高龄社区获得性肺炎的细菌学及其耐药性研究［J］.中国全科医学，2012，15(5):1523.

9 Loeb M，Neupane B，Walter SD，et al.Environmental risk factors for community－acquired pneumonia hospitalization in older adults［J］.J Am Geriatr Soc，2009，57(6):1036－1040.

10 金汇明，肖文佳，许学斌，等.上海市社区获得性肺炎发病情况和危险因素［J］.环境与职业医学，2012，29(6):369－370，374.

11 钟小明，何芳.老年社区获得性肺炎226例临床和病原学特征分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(6):689.

12 Feldman C，Anderson R.Cigarette smoking and mechanisms of susceptibility to infections of the respiratory tract and other organ systems［J］.J Infect，2013，67(3):169 －184.

13 Ishiguro T，Takayanagi N，Yamaguchi S，et al.Etiology and factors contributing to the severity and mortality of community－acquired pneumonia［J］.Intern Med，2013，52(3):317－324.