黄庆锋，苏 星，陈建国，高宜录

（南通大学附属医院神经外科，江苏226001）

·医学教学·

医学教育临床实践教学模式的探索与实践

黄庆锋，苏 星，陈建国，高宜录

（南通大学附属医院神经外科，江苏226001）

近来我国医学院校相继进行了实践教学模式改革，并获得一定的效果，然而仍未形成完善的、操作性强的、师生都能接受的临床实践教学模式。传统的医学临床实践模式以老师为主导，一味强调知识的讲解，注重学生动手能力的培养，但忽略了临床研究能力和思维能力的开发与培养，缺少人文科学知识与医学知识的有效整合，一定程度上制约了临床实践教学的发展与医学人才综合能力的提升。本文重点探究如何在新时代背景下改革传统临床实践教学模式，构建符合医学教育人才培养目标的教学模式，并运用于实践。

医学教育；临床实践教学模式；探索与实践

一名优秀的临床医师应该具备较丰富的临床实践经验，必须在实践教学中培养其自身临床思维能力与素质，因此临床实践教学是培养医学人才的核心内容。随着医学教育的不断发展，结合医学教育实际困难，临床实践教学改革已经成为了医学教育发展的必然趋势。南通大学医学院为了实现提高学生临床综合能力的目标，对临床实践教学模式进行了改革和探索，取得了较好的教学效果。

1 影响临床实践教学质量的主要因素

1.1 卫生服务模式的转变 随着卫生服务模式从以疾病为主改变为以健康为主，从单一患者为核心转变为以家庭、群体为核心，从以医院为基础转变为以社会为基础，从诊断、治疗为主转变为以预防保健为中心，从主要依靠医学技术和医疗卫生部门转变为医学技术、医疗卫生部门与其他学科及社会大众积极参与，从以疾病治疗为重点工作转变为以身心健康、社会环境和谐一致为发展目标[1]。这些转变在很大程度上影响了传统医学实践教学，要求医学院校不仅要注重学生理论基础和实践技能的培养，而且更要注重学生人文社会科学知识和科学研究能力的培养。

1.2 医疗法规和患者维权意识对实践教学的制约由于《中华人民共和国职业医师法》中并未详细规定临床实践教学的内容，随着患者法律知识和维权理念的不断增强，导致医学院长期开展的临床实践教学模式受到影响，在很大程度上制约了医学生临床实践的机会，故临床实践教学效果较差[2]。

1.3 传统临床实践教学存在的不足 即使通过传统的临床实践培养模式，学生具有相对牢固的基础理论，扎实的基本知识，由于学生主体地位不明显，教学方式与教学手段较单一，不注重学生临床思维能力和研究意识的培养，人文科学知识与医学知识融合较差，整体上依然是注重理论、忽略实践，影响了临床实践教学质量的提高和优秀医学人才的培养。

2 以提高学生临床综合能力为核心的临床实践教学模式的实践性探索

2.1 进一步转变教育理念 医学院应当切实遵守“教学目标决定教学方式”的改革思路，深入分析医学人才的培养目标，选择恰当的培养模式[3]。医学教育改革应当始终以临床医疗为出发点，积极确立科学的、适宜我国社会医疗事业发展的多元化医疗人才标准，从教学观念、思路、内容、体制等多层面进行综合改革。从单向传输式教学观念向双向互动式教学观念转变，转变教学主体，强调学生自主参与自主思考的重要性；从课堂讲授式为主的教学内容向临床实践为主教学内容转变，以理论教学服务实践教学，提高学生的临床实践能力；从以生理治疗为主的单一培养目标向生理、心理和社会并重的多元培养目标转变，重视人文素养和心理学教学，并注重如何将其有效地应用于生理治疗教学中，加强医学生诊疗技能的全面性和实用性。

2.2 积极改革课程考核形式 教学方式决定了考核形式。目前医学生的学习考核方式仍然以闭卷笔试为主，这是由教学中强调理论知识的单纯记忆有

关。一些学生将死记硬背当成考试法宝，一些院校的专业考试仍然停留在填空、选择及判断这类低级题型上，且多年不变。因此与医学教学改革相适应的，考核形式也应当进行大刀阔斧的改革。故研究认为，一是从考核形式上，一定要选择学生医学理论和实践能力相结合的最佳表现方式，除了保持传统的闭卷笔试外，还应当加强课堂表现、课后作业、实践表现、面谈等多种形式进行科学组合，以期通过科学的考核形式、分数比重来全面准确地评估学生的学习情况。同时还有利于引导学生从学术型学习向临床型学习转变，帮助学生提高实践操作能力。

2.3 加强校外合作，增加学生的实践经验 目前医学院教学多以模型、器官标本作为主要的教学工具，且这些工具还专属各医学专业的教研组或实验室所有，学生没有实际的使用权。增强学生临床实践能力，医学院应当跳出校内的理论模型学习，加强校外合作。譬如，与当地社区医院、疾病控制中心等单位建立医学人才定向培养的长期合作关系，或是利用社区医院的医疗条件和病患资源联合建立培训基地等；与兄弟院校加强学生层面的学术交流。充分利用社会医疗资源，通过与病患的直接交流接触使学生在校期间能够充分地增加实践经验。同时也能在一定程度上以定向培养的方式增强学生的专业定位，解决部分学生的就业问题。

2.4 加强教师队伍和教学硬件设施建设 教学团队建设成为提高高校教师综合素质、教育科研能力以及教学质量的重要途径[3]。在教学改革中提高教师队伍素质并非唯一目的，而是举措，是工具。目前，大多数医学院的教师队伍中都集中了一批高素质的专业教师，但是在高素质的教师并不等于高素质的队伍。在日常教学活动中，加强教师之间的良好合作，加强交流与讨论，以集体备课的方式促进教学资源、创新思想以及实践经验的共享。此外，加大教学设施的投入，通过购置新的教学设备、网络服务、提高实验室配置等措施加强硬件设施建设，为学生提供良好的学习资源，也能够有效地推动教育改革，提高改革成效。

2.5 合理应用医学模拟教学等现代化教学手段和方法 学校加大对临床实践教学组织的优化，借助现代化临床技能设施，充分发挥其医学模拟教学优势，科学组织开展集中强化培训、实验室模拟培训和结合病例的临床思维能力的训练活动，逐渐形成独具特色的临床实践教学组织模式。这种教学模式备受师生热爱。

2.6 加强教学过程管理和质量监控 学校编订临床基本技能操作规范及考核标准，建立临床实践教学评价指标体系等系统的临床教学管理机制以及三维立体教学质量监控体系，并且要求各个教学管理机构认真履行自己的职责，贯彻执行制度，有效管理带教、查房、讲座和考核等各个教学实践环节。另外，定期或不定期开展临床教学检查、讲座、随访和问卷调查等活动，增强临床实践教学的评学、评价信度，对教学质量监控从专家、学生、教学管理三个层次进行，实现对实践教学过程进行全方位质量控制。

2.7 更新、确定临床实践教学内容 学校组织专家论证，严格遵守“三基、三严”的要求，关注学生临床能力的培养，确定“阅、查、说、写、思、技”六要点列为培养医学生临床技能的准则[4]。随着时代的发展和学生成才的需求不断更新临床教学内容，把那些与临床课程相对应的技能项目纳入到临床实践内容系统。编订合理的、操作性强的临床技能教学标准和规范，培养学生临床思维的延伸性、批判性、灵敏性。我院制定了《实习医师临床技能与操作指导》、《临床基本技能操作规范及考核标准》和《临床技能培训》等内部讲义。层次性划分临床能力培养，把内、外、妇、儿、护理、急救等基本技能和临床常规操作按照基本技能、专科技能、临床思维能力及沟通交流能力进行详细规定。通过实践证明，我院医学生基本临床技能训练更合理化，并取得了较好的教学效果。根据随访毕业生得知，我院毕业生专业能力优秀率高达92.6%，由于实践能力强备受用人单位偏爱。

2.8 重视临床实践课程的设置 在教学具体规划中，单独组织开展89学时外科手术学和诊断学实验课程；在第六、七学期的临床见习时间规定为163学时[5]；在临床实习前期再安排16学时的临床技能强化训练；在八、九学期48周实习之后,还有15周的个性化强化实习。学生经过理论课程学习、见习、临床技能强化培训、实习等多层次培养，逐渐学会并牢固掌握各个临床技能，临床实践能力明显提升，实现了培养优秀临床专业人才的战略目标。

3 结 果

3.1 对传统临床实践教学五项指标的满意度 本文采用问卷调查的方式对南通大学医学院50例医学生对传统临床实践教学满意度进行调查，结果见表1，其中69.12%的学生对临床实习时间安排不满意，2.80%的学生表示很不满意；总结分析原因得知，实习时间与学生考研和就业的时间相互冲突。对临床教师教学方法不满意度达74.32%，还有15.40%的学生认为很不满意；这主要是由于老师教学方式单一，教学实践不足等造成的。有85.42%的学生对临床实践教学中思维能力的培养持不满意态度，他们觉得传统临床实践教学并未促进自身临床思维能力的培养。有33.60%的学生对传统的考核方法不满意，1.40%的学生很不满意，认为一次考试不能代表自己的某一阶段的实习成绩。学生对传统的临床实践教学模式各项指标的不满意度顺序依次为：教学方式、思维能力培养，临床实习时间安排，考核方法和师生关系。

表1 对传统临床实践教学五项指标满意度调查

3.2 教学改革前后学生成绩、满意度和学习兴趣对比结果 我校近年来采用现代化教学手段和方法等一系列的措施，大力开展教学改革，通过积极改革课程考核形式、更新、确定临床实践教学内容、应用多种新的教学方法、重视临床实践课程的设置、加强教学过程管理和质量监控、合理应用医学模拟教学等现代化教学手段和方法等多项措施，在部分专业进行试点，取得了较好的成效。临床医学专业进行教学改革前后的学生成绩、满意度及学习兴趣对比结果见表2，可见改革后的学习成绩、教学满意度（教学方法与教师）和学习兴趣指标均优于改革前（P均＜0.05）。

表2 教学改革前后学生成绩、满意度和学习兴趣对比结果[例%（±s）]

表2 教学改革前后学生成绩、满意度和学习兴趣对比结果[例%（±s）]

实践技能成绩改革前 50 46（92%）50（100%）47（94%）86.6±7.4 68.7±12.5改革后 50 42（84%）37（74%）33（66%）78.3±6.6 90.5±9.2人数 对教学方法满意对教师满意有学习兴趣专业理论成绩

4 讨 论

4.1 传统临床实践教学模式对教师有着较深的影响 传统临床实践教学模式对老师的教学理念、教学方式具有较深的影响，是制约学生临床思维能力发挥的主要因素。通过表1数据分析得知，学生对思维能力的培养不满意度达到了85.42%。传统的临床实践教学模式以老师为主导、单向灌输形式。老师在教学过程中以自我为中心，认为老师讲解的东西都是学生必须掌握的，教学内容单一，对病例的描述性知识讲解较多，忽略对病例成因、机理的讲解，重视临床动手能力的培养，缺乏对学生思维能力的培育。4.2 教学模式改革需要师生双方的努力 教学模式的改革需要老师与学生共同努力。教学模式的改革需要临床老师积极转变教学理念，加大教学投入，采取形式多样的带教方式，不断增强自身素质，积极与学生沟通交流，引导学生养成自主学习的意识，注重对基础和临床理论知识的学习。只有老师和学生齐心协力，医学院实践教学模式的改革才会取得理想的效果。

4.3 临床实践教学模式的改革会受到社会等因素影响 《执业医师法》的公布意味着我国医生职业监督迈入了法制化的阶段。当前法律法规并未赋予临床医学生拥有临床医生同样的权力，所以临床医学生难以开展临床实践操作训练。此外，患者法律意识不断增强，很多患者都不情愿临床实习学生对其进行检查和治疗，减少了学生实践的机会。对于实践训练这一难题，改革后的临床实践教学模式采取先进的模拟人教学；另外学生能够从手术室闭路直视系统观看手术现场，进行手术讲解教学，这样有效解决了学生不能全部参加各类手术的难题。

总之，通过对医学生临床实践教学模式的探究与改革，初步形成了独具特色的临床实践教学模式，并取得了较好的临床效果，学生临床实践能力和思维能力显著提升，获得了专家一致好评。然而，临床实践教育依然是医学教学改革的重点和难点，还需要进行更多的、更深入的研究，促进医学教育迅速发展，培养更多的高素质医学人才。

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