冯红军 付玉军 牛省利 米彩锋 吕明明

河南省平顶山市第一人民医院消化内科，河南平顶山 467000

上消化道异物是小儿常见的急症之一，多由于小儿无知，误吞所致。对于小的、比较圆滑的或者对身体无害的、难吸收的异物，大多可通过胃肠道自然的排空作用随粪便自行排除体外，但是，对于大的，尖锐的或者对身体有害的异物，需要及时取出。小儿年龄小，由于疼痛不适和对胃镜检查的恐惧感，不宜配合胃镜治疗，有可能加重病情或产生行的并发症，随着无痛胃镜在临床的广泛应用，避免了手术治疗，提高了内镜下治疗小儿上消化道异物成功率，减少了穿孔、出血等并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月～2013年4月平顶山市第一人民医院收治的小儿上消化道异物患儿87例，年龄11个月～13岁，其中男61例，女26例。误吞到就诊时间2 h～5 d，异物主要是硬币、牙签、戒指、纽扣、石子、纽扣样电池、鸡骨、鱼刺、铁丝、果核、花生、铝箔样药品包装、毛发等。

1.2 器械

Olymps GIF-XQ240胃镜，异物钳、鳄口钳、鼠齿钳、三爪钳、网篮和圈套器、塑胶手套等，必要时镜头端附加透明帽。

1.3 方法

患者术前禁止吞钡检查，告知患儿家属术中各种意外和风险及术中、术后可能出现的并发症，并在患者知情同意书上签字。对不配合的患儿做好心理安抚。先后缓慢给予静脉推注安定0.3～0.5 mg/kg和异丙酚 2 mg/（kg·h），并给予吸氧（流量 2 L/min）和心电监护，监测患儿心电图、血压、心率及血氧饱和度。待患儿入睡后，角膜反射消失，全身肌肉松弛后，缓慢插入胃镜。

严格按小儿胃镜操作规范进行操作，患儿一般取左侧卧位，头部稍高，防止呛咳。缓慢进境，发现异物后，充气使食管或胃扩张。注意异物形态、所在的位置、嵌顿的位置、深度以及周围血管的关系，尤其是边缘尖锐的异物，必要时进行其它相关检查或外科手术治疗。然后根据异物大小、形状、位置选择合适的器械将异物钳夹或套取，随胃镜退出体外。一般硬币、戒指可用鼠齿钳，纽扣、石子、果核等可用网篮，对于较软的食物可用三爪钳。牙签、鸡骨等尖锐异物上段嵌顿在食道内时，可用鼠齿钳夹住异物中部，稍微进境，上段从食道壁内拔出时，调整钳夹位置，缓慢随胃镜退出，必要时镜头端加用透明帽，使尖锐部分缩入透明帽中，防止再次嵌顿。对于有分叶状较大的异物，可用塑胶手套中指做成的保护套套取，具体方法：剪下塑胶手套中指，指端剪一圆孔，直径约5 mm，套在镜头端并固定，进境时，保护套反转在镜头后面，钳夹异物后，随着退镜，保护套可反转套在镜端钳夹的异物上，防止异物在通过食道狭窄处及咽喉部再次擦伤黏膜或嵌顿。

1.4 术后处理

一般给予洁维乐磷酸铝凝胶口服，1包/次，2次/d。

2 结果

2.1 异物部位

87例患儿，53例异物在食道（其中上段27例，中段 11例，下段 15例）；31例异物在胃内（胃底 9例，胃体7例，胃窦部15例）；3例异物在十二指肠球部。

2.2 异物取出情况

87例患儿中，成功取出85例（97.7%），失败2例（2.3%）。1例患儿异物为牙签，异物位于食道中段，两端嵌顿在食管壁内，并有少量出血，取出困难，转外科治疗。1例患儿，纽扣样电池，位于十二指肠球部，用网篮套取时滑到十二指肠降部，取出困难。嘱给予粗纤维饮食，并给与胃肠动力药物，2 d后随粪便排除体外。

2.3 异物种类

异物有1圆硬币27例，游戏币6例，戒指5例，纽扣8例，纽扣样电池3例，牙签3例，铁丝1例，鸡骨4例，肉团 6例，鱼刺 6例，果核 11例，石子 2例，花生1例，小电灯灯泡1例，药品铝箔1例，毛发2例。

2.4 术后情况

取出异物后再次进境检查上消化道，13例局部少量渗血，未予特殊处理；5例食道局部形成溃疡；2例胃窦部溃疡。术后给予药物及对症治疗。

3 讨论

小儿上消化道异物是临床常见的消化科急诊疾病之一，常见于学龄前儿童[1-2]，多由于小儿的无知、好奇，将好玩的硬币、纽扣、戒指、耳环、石子等放入口中吞下所致；有的是不知食用方法，囫囵吞下，比如果核和药片坚硬的外壳未去除；部分是患儿有异食癖。本研究中，有2例毛发异物患者，1例是以经常腹胀及腹部不适就诊，1例是家长发现患儿右耳上斑秃就诊。因此儿童有消化道症状时行胃镜检查是必要的[3]。较小的、圆滑的异物可随大便排出体外，一般异物均需急诊取出，经内镜检查取出上消化道异物是一种安全、有效的检查和治疗手段[4]。

由于上消化道异物患儿往往有胸痛、腹痛等症状，胃镜操作过程中易引起各种不适，并往往需要多次进境检查,加上对胃镜检查的心理恐惧感，导致患儿往往不配合诊疗过程，且胃肠蠕动过快，小儿消化道壁薄腔小，造成操作困难，易损伤消化道黏膜、穿孔以及恶心、呕吐、窒息甚至大动脉食管瘘、大出血死亡的可能[5]。因此，无痛胃镜介入治疗就成为小儿上消化道异物诊断和治疗的首选方法[6]。尤其是异丙酚在临床的广泛应用，提高了无痛胃镜下上消化道异物取出的成功率和安全率[7]。异丙酚是一种快速强效的全身麻醉剂，其特点：起效快，作用时间短，代谢清除率高，可反复追加剂量，苏醒迅速而平稳，不良反应小[8]。这为无痛胃镜的治疗提供了保障。

内镜下异物取出术操作技术要求高，动作要求轻柔、准确，方法得当，退镜有阻力时，切记盲目粗暴，不要勉强试取[9]。同时要求助手配合默契。看到异物，要充分充气，仔细观察异物形状、大小及位置。对于嵌顿的尖锐异物，要观察嵌顿的位置、深度，有无溃疡形成及出血，尤其对于嵌顿时间久、两端均嵌顿食管壁较深的异物，必要时行CT等相关检查或外科手术治疗。对于嵌顿较浅的条形尖锐异物，经充分充气后，试着逆向拔出后调整钳夹位置，保持纵轴与食管纵轴平行。本研究中，镜前端附加透明帽，使尖锐物尖端缩入透明帽中，易控制异物方向，有效保护了上尖锐异物对消化道黏膜的再次损伤和再次嵌顿，容易通过食道狭窄处和咽喉部。但是由于小儿食道壁薄腔小，咽喉部进境较困难，易造成上消化道损伤，所以更应注意操作手法和技巧。对于不规则较大的尖锐异物，本研究通过镜前端加用保护套，防止异物擦伤消化道黏膜，且易通过食道狭窄处和咽喉部。对于有环状异物的可用鼠齿钳或鳄口钳的夹紧环部，缓慢退镜取出。对于圆形的可用试取石网篮取出。对于取出困难的异物，体外进行模拟异物取出是必要。

本研究显示小儿上消化道异物取出率为97.7%。无痛胃镜介入治疗小儿上消化道异物是安全、有效的方法。异物是否取出成功与异物形状、大小、类型、嵌入时间、部位等有关[10]，充分的术前准备、及时就诊、胃镜操作技巧、助手的默契配合及麻醉的成功是异物成功取出和减少并发症的关键。术中注意密切观察患儿的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等情况，及时调整麻醉药物用量。取完出异物后再次进镜是必要的。以便观察取石后上消化道情况，判断有无出血、穿孔、溃疡及有无其它异物残留。及时发现和治疗出血和溃疡有利于减少术后并发症及医患纠纷。

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