黄 洁，鞠云枫，吉洪海，朱兴龙（盐城市第一人民医院心内科；介入中心，江苏400）

不同溶栓治疗下肢深静脉血栓临床效果比较

黄 洁1，鞠云枫1，吉洪海2，朱兴龙2
（盐城市第一人民医院1心内科；2介入中心，江苏224001）

目的：通过比较导管溶栓、足背溶栓、单纯抗凝3种不同治疗方案，评估溶栓治疗对深静脉血栓形成的效果及安全性。方法：深静脉血栓形成患者32例，对单纯抗凝组10例，足背溶栓组12例，导管溶栓组10例发病时间、治疗前后凝血酶原时间（PT）、国际化比值（INR）、溶栓时间、治疗前后患健侧周径差比较分析。结果：治疗后导管溶栓、足背溶栓、单纯抗凝3组髌骨上20cm患/健侧周径差分别为∶1.45±0.76cm，2.13±1.35cm，3.75±2.97cm，差异有统计学意义（P<0．05），治疗后3组髌骨下15cm患/健侧腿围周径差分别为∶2.1±1.93 cm，3.13±1.77cm，4.76±2.83cm，差异有统计学意义（P<0．05），3组入院PT及INR分别为14.24±6.13s，13.53±1.53s，12.19±2.26s及1.16±0.40s，1.14±0.13s，1.03±0.17，差异无统计学意义（P>0．05）。3组治疗10天PT及INR 20.73±6.10s，27.16±7.76s，22.48±16.88s及1.70± 0.48s，2.28±0.65s，1.85±1.41s，差异无统计学意义（P>0．05）。导管溶栓组、足背溶栓组溶栓时间分别为7.0±2.21天，7.50±4.43天，两组间比较差异有统计学意义（P<0．05）。结论：深静脉血栓形成经导管溶栓是一种比单纯抗凝法更安全有效的治疗方法。

下肢深静脉血栓；肺栓塞；导管溶栓术；下腔静脉滤器置入术；彩色多普勒超声检查

肺动脉栓塞由于其较高的病死率在临床上越来受到重视，而深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）通常是肺栓子的主要来源。深静脉血栓治疗手段从药物扩展到下腔静脉滤器使用。选取我院2010 年1月—2013年12月下肢深静脉血栓患者32例，采用3种不同治疗方法，探讨下腔静脉滤器保护下溶栓加抗凝治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下肢深静脉血栓32例中，男17例，女15例，年龄22～92岁，平均54±15岁；病史1～16天，平均5±4天。根据随机分配原则，将患者分为3组，单纯抗凝组10例，足背溶栓组12例，导管溶栓组10例。均为首次发生的下肢深静脉血栓，既往无相关病史。排除标准∶（1）有严重凝血止血功能不全，不宜接受抗凝、溶栓及手术者；（2）有乙醇或药物依赖性、精神或智力障碍者；（3）不愿接受手术者。全部患肢经彩色多普勒超声证实有下腔静脉、髂静脉或者股静脉以下血栓。严格按照下腔静脉滤器置入的适应证与禁忌证，均予下腔静脉滤器置入保护。患肢32条，右侧6条，左侧26条。置入下腔静脉滤器32个，其中永久滤器置入7例，可回收下腔静脉滤器置入25例，回收25例（100%）。诱发DVT的危险因素∶年龄>40岁27例（84.4%），骨折及创伤、剖宫产外科手术12例（37.5%），长期卧床制动例7 （21.9%），高血压病糖尿病4例（12.5%），下肢静脉曲张2例（6.2%），无明显诱因6例（18.8%）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备∶（1）术前详细的询问病史及登记患者信息，包括发病时间，症状体征，既往病史，合并其他疾病情况。（2）术前予查双下肢深静脉B超，肺部CT血管造影（CT angiography，CTA），心电图，胸片，生化，凝血功能包括PT，INR，D二聚体。（3）患者治疗前患/健侧下肢（膝上20cm，膝下15cm）周径差，所有组别患者入院后排除抗凝药物禁忌后，予低分子肝素及华法林抗凝。

1.2.2 手术方法∶3组患者均予下腔静脉造影及下腔静脉滤器置入术∶患者平卧于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）平板上，消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，行健侧股静脉插管穿刺（改良Seldinger技术），置入5F穿刺鞘。（1）单纯抗凝组∶导管头端置患侧髂静脉造影，造影剂为碘海醇，观察下腔静脉患侧髂静脉开口水平充盈情况，健侧髂静脉和下腔静脉血流通畅，观察肾静脉位置，在肾静脉下 0.5～1cm水平放置下腔静脉滤器（CORDIS，美国）。滤器放置后，造影证实∶下腔静脉血流通畅，滤器位置良好。穿刺点压迫15分钟后加压包扎4小时。（2）足背溶栓组∶尿激酶20万U，

q8h，患肢足背静脉注射，注入尿激酶时止血带结扎患肢踝和膝关节稍上方，阻断浅静脉。（3）导管溶栓组∶滤器放置后经健侧股静脉送入溶栓导管（美创），导管头端置于右股静脉下端水平，予尿激酶10万U，q6h，溶栓导管3次，术后溶栓疗程在10～14天，每日20万u。

1.2.3 术后处理∶患者均在术后予穿刺侧下肢制动4小时，抬高患肢，卧床，接受低分子肝素钙4 100Iu，每12h 1次皮下注射抗凝治疗及华法林口服治疗。对有胸闷气喘等不适症状患者复查肺动脉CTA。规范抗凝治疗，口服华法林及低分子肝素，在第5天左右停用低分子肝素，抗凝前、后3、7、10天复查PT 及INR。适时调整华法林剂量，使INR比值维持在2～3。于术后10天左右行双侧深静脉多普勒超声检查及肺动脉CTA检查,置入可回收下腔静脉滤器的予造影评估。造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内，仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓，已有肺栓塞或高危患者不予取出。滤器取出术∶患者平卧于DSA平板上，消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。行健侧股静脉穿刺插管，置入5F穿刺鞘，导管头端置健侧髂静脉造影，下腔静脉无血栓形成，滤器无移位、倾斜、穿破血管等其他异常征象。撤除导管导丝，经10F血管鞘及滤器回收导管，送入回收套件（CORDIS，美国）顺利取出下腔静脉滤器，造影复查未见下腔静脉异常征象。撤离导管，拔除鞘管。压迫静脉穿刺点15～20分钟，加压包扎4小时。已回收滤器患者口服华法林6个月。永久放置滤器者予终生服药。

1.2.4 观察指标及术后随访∶（1）观察指标∶住院期间予口服抗凝药物前，第10天复查凝血功能，主要监测PT及INR。患者治疗前后患／健侧下肢（膝上20cm，膝下15cm）周径差。（2）随访方式∶术后6个月随访，采用门诊检查、电话、网络或邮件等方式获得数据，随访率为100%。根据患者自诉症状排除有无肺栓塞的发生及深静脉的复发，高度怀疑肺栓塞的患者予肺动脉CTA复查。复查双下肢深静脉B超。记录肺栓塞的发生率，深静脉血栓的复发率。同时记录有无出血等并发症。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件分析，计数资料用率表示，计量资料用均数±标准差表示，计量资料两两比较用SNK（Student-Newman-Keule）检验方差分析，两组比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种溶栓治疗效果比较 导管溶栓组、足背溶栓组、单纯抗凝组发病时间比较差异无统计学意义（P>0．05）。治疗前3组髌骨上20cm患/健侧平均周径差比较差异无统计学意义（P>0．05）；治疗后3组髌骨上20cm患/健侧周径差比较差异有统计学意义（P<0．05）。治疗后导管溶栓组髌骨上20cm患/健腿围周径差明显较足背溶栓组和单纯抗凝组小，而足背溶栓组较单纯抗凝组腿围差径明显小。治疗前3组髌骨下15cm患/健腿围周径差比较差异无统计学意义（P>0．05）；治疗后3组髌骨下15cm患/健腿围周径差比较差异有统计学意义（P<0．05）。治疗后导管溶栓组髌骨下15cm患/健腿围周径差明显较足背溶栓组和单纯抗凝组小，而足背溶栓组较单纯抗凝组腿围差径明显小。导管溶栓组、足背溶栓组、单纯抗凝组3组入院、治疗10天PT及INR3组比较差异无统计学意义（P>0．05）。导管溶栓组，足背溶栓组溶栓时间2组比较差异有统计学意义（P<0．05），见表1。

2.2 并发症和随访 放置可回收下腔静脉滤器25例于溶栓结束后顺利取出下腔静脉滤器，均未见滤器明显移位、变形、穿孔等。放置可回收下腔静脉滤器后共拦截脱落血栓6例。3组患者均随访6个月，

均未有肺栓塞发生及下肢深静脉血栓复发。出血并发症为导管溶栓组出现牙龈出血1例，足背溶栓组出现肉眼血尿1例，均未出现严重出血性并发症。

表1 3组治疗前后各项指标的变化（±s）

表1 3组治疗前后各项指标的变化（±s）

注1组∶导管溶栓组，2组∶足背溶栓组，3组∶单纯抗凝组。PT1∶PT（入院），PT 2∶PT（10天复查），INR1∶INR（入院），INR2∶INR（10天复查）。

PT1（秒）PT2（秒） INR1 INR2 溶栓时间（天）治疗前周径差cm 治疗后周径差cm髌骨上20cm髌骨下15cm髌骨上20cm髌骨下15cm 14.24±6.13 20.73±6.10 1.16±0.40 1.70±0.48 7.0±2.21 7.14±3.95 3.25±1.03 1.45±0.76 2.1±1.93 13.53±1.53 27.16±7.76 1.14±0.13 2.28±0.65 7.50±4.43 6.81±3.57 2.96±0.86 2.13±1.35 3.13±1.77 12.19±2.26 22.48±16.88 1.03±0.17 1.85±1.41 — 6.61±3.8 3.62±1.15 3.75±2.97 4.76±2.83 1组2组3组发病时间（天）6.10±4.56 5.33±4.33 4.40±3.60

3 讨 论

患侧肢体肿胀、疼痛等为下肢深静脉血栓形成的主要临床症状，当深静脉血栓脱落至肺部血管后,可引起严重并发症肺栓塞，导致胸患者闷气喘，血氧饱和度下降，严重时猝死。洪昭光等[1]统计35家医院25 140例深静脉血栓患者中，有50%～70%的发生肺栓塞。本文收集的32例中，无性别差别，而患肢主要为左下肢，考虑这与生理解剖有关。左髂总静脉位于左髂总动脉和骶骨岬之间，易受左髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓。随着年龄增加，发病率明显增高，本文40岁以上患者占84.4%，创伤后、腹部盆腔手术后患者占37.5%，成为下肢深静脉血栓的最重要危险因素。可能与手术或外伤引起血管壁损伤，术后制动局部血流缓慢，合并肿瘤或者妊娠产褥期患者血液高凝状态有关。其次长期卧床为21.9%，与下肢血流缓慢，静脉瘀滞有关。

为阻挡下腔静脉脱落的血栓进入肺动脉，临床上从结扎股静脉、下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织滤过网，发展到放置下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）[2-3]。有文献报道[4]，下腔静脉滤器置入术后，下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞发生率由60%～70%下降至0.9%～5%。目前滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可回收滤器3类。急性期亚急性期内血栓脱落风险较高，予滤器置入保护，而长期血栓机化，滤器反而增加深静脉血栓几率[5]。由于长期置入滤器而导致的腔静脉阻塞、移位、断裂、穿孔等并发症亦逐渐引起临床上的关注[6]。根据下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识，本次研究自2011年后主要予可回收滤器置入。共置入可回收滤器25个，永久滤器7个。6个月随访未有肺栓塞发生及下肢深静脉血栓复发，出血并发症仅2例，而长期并发症需进一步随访。

目前下肢深静脉血栓治疗主要有抗凝、溶栓、手术取栓、下腔静脉滤网置入等。抗凝治疗可阻止血栓进展，降低肺栓塞的发生率和病死率。主要药物有肝素和华法林，由于肝素需要监测凝血酶原时间，现普遍采用低分子肝素。口服华法林一般控制在INR比值2～3。本研究抗凝10天PT值，INR比值较入院时升高。溶栓的方法可分为系统溶栓及接触性溶栓，系统溶栓主要指外周静脉注入溶栓药物，而接触性溶栓以导管内溶栓为代表。导管近头端有数枚侧孔，经导管向血栓局部灌注溶栓药物，可与血栓直接接触。通过溶栓药物的持续泵入，可维持血栓局部一定的血药浓度，减少溶栓药物用量、降低全身出血并发症。本研究中发病至溶栓时间平均为5天，最短0.5天，最长16天，溶栓治疗与单纯抗凝治疗的比较疗效较为明显。尤其是导管溶栓较足背溶栓时间短，腿围减少明显，疗效显著。考虑可能与对不断形成的新鲜血栓，仍有治疗效果有关。而在远期肺栓塞发生率，深静脉血栓复发无明显差异，在出血并发症方面3组无明显差异。所以，本文认为对患者在抗凝治疗的同时加用溶栓药物是有益的，但仍需大样本进一步证实。

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R543.6

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2014-07-14

1006-2440（2014）05-0456-03