武新颖 张新庆 白勇涛

北京市垂杨柳医院，北京100022

电子病历质量信息化管理模式探讨

武新颖 张新庆 白勇涛

北京市垂杨柳医院，北京100022

病历在临床医疗质量评价体系中发挥着关键性和基础性的作用。本文介绍了电子病历发展现状及应用过程中存在的问题，并针对问题构建一个以电子病历为核心，HIS、PACS、LIS、RIS为依托的电子病历质量管理体系，实现实时、交互、全程的病历质量评价。质控体系的使用明显提高了监控效率，改善了管控效果。

电子病历；质量；信息化管理

病历在医疗、教学、科研、医院管理、社会和商业医疗保险理赔、医疗纠纷的法律依据、卫生统计、政府卫生监督和改革以及企业资源规划9个方面发挥重要作用[1]。因此，病历质量成为各级医院质量管理关注的焦点。我国住院病历在经历了手工记录、计算机打印病历两个阶段后，部分医院已经进入了电子病历（electronic medical recorder,EMR）时代。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式[2]。它已经成为临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、交换、可挖掘的临床信息源[3]。

1 电子病历的发展现状

1.1 国外电子病历发展

发达国家高度重视电子病历的发展。2007年，美国区域卫生信息化组织数量已达到数百家，37%的医疗机构实施了电子病历[4]。英国、德国、荷兰、丹麦、芬兰等欧洲国家在电子病历应用的广度和深度上均有独到之处，日常使用电子病历的比例高达95%以上[5]。……