吕振乾，凤 玮，张 涛

（1青岛阜外医院心脏中心，山东266034；2中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所,阜外心血管病医院外科）

二尖瓣后叶矩形切除联合Carpentier软环行二尖瓣成形术53例

吕振乾1，凤 玮2，张 涛1

（1青岛阜外医院心脏中心，山东266034；2中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所,阜外心血管病医院外科）

目的：观察Carpentier软环在二尖瓣成形术中应用的近期效果。方法：二尖瓣关闭不全53例患者，术前心脏彩超检查均为二尖瓣后叶脱垂或并部分腱索断裂。术中在对二尖瓣后叶脱垂部分行楔形或矩形切除并成形后，使用Carpentier软环行二尖瓣成形术。术中通过注水试验及食管超声检查成形效果，术后1周复查心脏彩超,观察二尖瓣成形效果。结果：术前二尖瓣重度关闭不全49例，中度关闭不全4例。术后1周心脏彩超提示：二尖瓣少中量返流1例,少量返流3例，微少量返流6例。48例随访时间9.42±4.52个月，经心脏彩超检查，二尖瓣少中量返流1例，少量返流4例，微少量返流7例。结论：对二尖瓣后叶脱垂行楔形或矩形切除并成形，使用Carpentier软环治疗二尖瓣关闭不全效果良好。

二尖瓣关闭不全；Carpentier成形环；二尖瓣成形术；心脏彩色多普勒超声检查；食管超声检查

我院自2006年4月—2012年11月选取二尖瓣关闭不全患者53例，术前心脏彩超检查证实均为二尖瓣后叶脱垂或并部分腱索断裂。术中行二尖瓣后叶楔形或矩形切除成形，同时植入Carpentier软环行二尖瓣成形术，术后复查心脏彩超示近期二尖瓣成形效果良好。现回顾性总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 二尖瓣关闭不全53例中男30例，女23例；年龄51.75±11.07岁，体重66.51±11.21kg。慢性缺血性心瓣膜病3例，合并主动脉病变3例，窦性心律41例，心房纤颤12例，二尖瓣退行性变44例，先天性心脏病3例中，房间隔缺损2例,室间隔缺损1例。53例中二尖瓣中度关闭不全4例，重度49例。同时合并其他手术冠状动脉旁路移植术8例，主动脉瓣置换3例，三尖瓣成形术32例，室间隔缺损修补术1例，房间隔缺损修补术2例。

1.2 方法 采用胸骨正中切口入路，常规升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环，均采用全麻28℃中度低温体外循环。手术为右心房、房间隔切口入路行二尖瓣成形。术中常规使用食管超声。将二尖瓣后叶脱垂，或并部分腱索断裂的瓣叶组织连同断裂腱索根据瓣环大小一并作楔形或矩形切除。后瓣环扩大明显时作矩形切除，后瓣环扩大较小时作三角形或楔形切除。先使用带垫片3-0 Prolene线将对应的瓣环折叠缝合,再用4-0 Prolene线内翻缝合缺损二尖瓣后瓣叶。同时确实缝合折叠后瓣环，防止术后瓣周漏发生。当后瓣叶高度大于1.5cm者,采用垂直折叠成形术,以降低后叶的高度 ,避免术后收缩期二尖瓣前叶前向移动（Systolic anterior motion，SAM征）。注水试验满意后用XP-54双头针带垫片编织线分别从左右纤维三角开始,垂直缝合二尖瓣后瓣环10～12针。然后将缝线缝至相应大小Carpentier软环，并打结固定，术中根据测量结果选择相应成形环。再次注水试验满意后，开放升主动脉复跳，并复查食管超声。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，差异性比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术中成形失败中转瓣膜置换者未进入本组，术中食管超声证实出现收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）征1例。再次转机调整成形环位置及降低后瓣叶高度后，SAM征消失。出院时复查心脏彩超示二尖瓣成形效果良好。随访9.42±4.52个月，复查心脏彩超示微少量返流7例，少量返流4例，少中量返流1例，无中量以上返流（表1）。术后1周及随访期间心脏彩超提示左室收缩末内径及左房内径均较术前缩小（表2）。

表1 术前术后患者二尖瓣返流程度 例

表2 术前、术后及随访期间心脏彩超检测结果（±s）

表2 术前、术后及随访期间心脏彩超检测结果（±s）

与术前比较，*P<0.05

随访期（n=48）左室收缩末内径（mm） 55.68±5.92 46.81±6.88*45.91±5.83*左房内径（mm） 44.7±5.09 35.19±4.19*34.77±4.28*左室射血分数（%） 61.06±8.22 56.23±6.03*56.91±6.32*指标 术前（n=53）术后1周（n=53）

3 讨 论

二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌损害、左心室扩大等多种因素可导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣成形术及二尖瓣置换术是目前对二尖瓣关闭不全的主要外科治疗手段。针对不同病情，这两种手术方式均可取得满意的临床效果。对二尖瓣退行性变所导致的二尖瓣返流，外科治疗的标准术式就是二尖瓣成形术[1]。相关文献报道显示二尖瓣成形术同二尖瓣置换术相比有以下4点优势[1-3]：（1）因为保留了瓣膜及瓣下结构，从而能较好的保护左室功能；（2）手术死亡率低，远期效果好[4-5]；（3）对无房颤患者只需抗凝3～6个月，从而减少血栓[6]或出血等并发症；（4）减少感染性心内膜炎、人工瓣膜功能异常、瓣周漏等并发症。二尖瓣后叶矩形或楔形切除术，适合于多种病因所引起的二尖瓣后叶脱垂。因为二尖瓣退行性改变所导致的二尖瓣关闭不全，其主要病理特点为瓣环扩大,腱索断裂或延长，而这些改变主要局限在后叶[7]。二尖瓣后叶矩形切除术是常用的修复技术，且临床效果满意。本组二尖瓣关闭不全53例患者经术前心脏彩超检查证实，均为二尖瓣后叶脱垂或并后叶腱索断裂。后叶脱垂范围局限于1～2个区域，无前叶脱垂或并前叶腱索断裂，术中均在行二尖瓣后叶矩形或楔形切除的同时，植入Carpentier软环行二尖瓣成形。成形效果不佳中转行二尖瓣置换者未入本组。

目前，虽然有文献报道显示在术后长期死亡率、瓣膜关闭不全的复发率、再次手术率等，二尖瓣后叶矩形切除法并不高于同期植入人工瓣环法[12]。但我们观察二尖瓣后叶脱垂导致二尖瓣关闭不全患者,多伴有二尖瓣瓣环的退行性改变。如二尖瓣成形不使用成形环对二尖瓣环进行加固，远期可能出现二尖瓣环进一步扩大，导致二尖瓣返流加重，使远期效果欠佳。植入成形环一方面可缩小瓣口面积，增加瓣叶对合，同时对二尖瓣环进行加固，防止术后瓣环进一步扩张[13]。瓣环扩张以往认为主要发生在二尖瓣后瓣环，所以“C”形环可有效限制后瓣环扩大。近期也有文献报道，前瓣环远期也有进一步扩大而导致二尖瓣反流的风险，所以目前“O”形环在被逐渐推广使用。

综上所述，在楔形或矩形切除部分脱垂后叶成形的基础上，联合使用Carpentier成形环治疗二尖瓣后叶脱垂导致的二尖瓣关闭不全，安全有效，具有较好的近期效果。但本研究随访时间短、病例数少，中远期疗效有还待进一步观察。

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