王飞 邹雨轩

◆公共卫生与法律

地震灾区基层医疗卫生服务体系重建路径探析*
——以绵竹、安县、北川为例

王飞 邹雨轩

经过灾后重建、整合、转化、提升，汶川地震灾区基层医疗卫生服务体系已经基本健全，并取得了较为明显的成效；理清地震灾区基层医疗卫生服体系重建路径，对于进一步总结地震灾区医疗卫生服务体系建设经验和提升基层医疗卫生服务质量等具有重要的现实意义。本文通过对汶川地震极重灾区的绵竹市、安县和北川县进行调查研究，梳理分析了3个县（市）基层医疗卫生服体系具体重建路径，包括采取灾区自建与中央支持、对口支援相结合，政府主导与社会参与相结合，就地恢复重建与异地新建相结合，并辅之以相应的政策制度和资金保障等保障措施。

地震灾区；基层；医疗卫生服务体系；重建路径

汶川地震灾区经过灾后重建，医疗卫生服务体系已经基本恢复。为了管理好、维护好、使用好重建的医疗卫生机构，使之发挥最大的社会效益，有必要对灾区医疗卫生服务体系的现状进行调查，并分析理清灾后医疗卫生服务体系重建路径，对重建成果进行整合、提炼，为其他地震灾区基层医疗卫生服务体系建设提供参考。

一、地震灾区基层医疗卫生服务体系重建的成效

为了掌握地震灾区重建后医疗卫生服务状况，笔者于2013年5月～12月，先后分别到绵阳市北川羌族自治县、绵阳市安县、德阳市绵竹市进行调研，本文使用的所有数据材料如无特殊说明均为实地调研整理的第一手资料。

绵竹市、安县、北川县医疗卫生服务体系在2008年汶川特大地震中遭到严重破坏，医疗卫生服务能力和水平大幅度下降，难以有效满足人民群众对于医疗卫生服务的多元化需求。据调查，绵竹市医疗卫生机构在地震中遭受毁灭性破坏，县、镇、村三级卫生服务体系受到重创，累计经济损失达4.3亿元；安县374个医疗卫生机构受灾，直接损失达4.26亿元；北川县卫生系统人员、设备和基础设施造成重大破坏，直接经济损失4.9亿元，全县卫生系统共有154人遇难，48人受重伤。[7]经过几年灾后恢复重建，三地卫生系统的灾后重建项目目前已全部投入使用，医疗卫生服务体系基本建立起来，医疗卫生服务能力和水平也得到大幅提升，能较好地满足广大群众医疗需求。

三地医疗卫生服务体系重建取得的基本成效主要表现在以下三个方面：一是基层医疗卫生服务体系逐步健全。通过重建，绵竹市、安县和北川县卫生系统三级医疗预防保健网已趋完善，做到了村村有标准化的卫生室，每个乡镇有一所标准化的乡镇卫生院。各种业务、功能科室全部达到国家相应的配置标准，安县人民医院从灾前国家二级甲等综合医院，提升到已具备国家三级综合医院创建条件。二是中医发展取得突破性进展。绵竹市建成国家级农村中医工作先进县；2010年10月25日至27日，经过全国农村中医工作先进县评审验收组为期三天的全面考核和评估，专家组对安县创建工作给予了“成效显著，达到全国农村中医工作先进县建设标准”的评审结论，以975.5的高分顺利通过国家验收。三是医疗服务能力明显提升。安县新增业务用房13万平方米，资产负债率降低了20%，固定资产增加5亿元，共拓展了新的医疗卫生服务业务258项（其中省级科研推广5项，填补县内空白33项），新增特色业务科室46个，群众患病就诊率比灾前明显提高。

二、地震灾区基层医疗卫生服务体系重建路径研究的价值

国内外学者运用政府失灵理论、合约失灵理论、第三方管理理论、福利国家理论和“循环累积因果”原理等理论，对城市社区医疗卫生服务体系与农村医疗卫生服务体系进行了较多的研究。在国外，关于社区医疗卫生服务的理念非常明确，政策支持度也很高，充分保障了居民基本医疗权利；并以全科医生为主，主要形成了三种典型的社区卫生服务经营管理模式——以英国为代表的国家管理模式；以德国和日本等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营管理模式；以美国为代表的私营为主体的经营管理模式。[1]而农村医疗卫生服务体系方面的研究，主要集中于农村社区医疗卫生服务体系建设与农村合作医疗服务体制建设两方面。包括美国利用初级卫生保健中心对农村居民提供服务和巴西设立“家庭健康计划”关注农村家庭和社区的初级卫生保健制度等。[2]

在国内，社区医疗卫生服务理论关注的重点，主要集中于社区医疗卫生服务体系的绩效管理、负担减轻、模式优化、合理医疗等问题。[3]而关于农村三级医疗卫生服务体系方面的研究，则主要集中于建设意义、政府责任、存在的问题与解决措施等。[4]农村三级卫生服务体系建设存在卫生资源总量不足、配置不合理，乡村卫生技术队伍人力资源匮乏、素质偏低，卫生室基础设施仍很薄弱、服务能力低下，农村卫生管理体制不健全、补偿机制不健全等问题。[5]鉴此，需要不断探索农村三级卫生服务网络运行的新机制。[6]

与城市社区医疗卫生服务体系方面的研究相比，农村医疗卫生服务体系方面的研究显得比较薄弱，研究方法简单，较多单一地使用定性研究法对一些个案进行简要描述。目前，在这两方面的研究中，均尚无针对地震灾区的研究，更没有相关理论从灾后重建成果整合、转化、提升等视角进行分析，同时也缺乏对相关个案进行比较研究。本文以此为立足点，拟进行调查、分析、总结和提炼研究具有重要的价值。

三、地震灾区基层医疗卫生服务体系的重建路径

绵竹市、安县和北川县医疗卫生系统在灾后恢复重建时，严格按照恢复原则、适度发展原则、依据行业标准原则、重点保障原则、特色优先原则、全额预算原则等原则进行，以确保医疗卫生服务体系高质量、高效率、有序地推进重建项目。其中，重点保障原则是指重点保障卫生体系建设的完整性，保障县、乡镇、村三级医疗卫生预防保健网络全覆盖，重点保障公共卫生与急诊急救服务网络建设；特色优先原则是指优先发展有中医特色的医疗卫生单位，并在规划时充分考虑中医发展的需要；全额预算原则是指江苏省、辽宁省和山东省政府为了加快卫生重建步伐，分别给予了绵竹市、安县和北川县卫生重建优惠政策，要求三地卫生局对重建项目进行全额预算，在对口援建资金中给予保障。三地卫生系统在遵循上述重建原则的基础上，具体采取了灾区自建与中央支持、对口支援相结合，政府主导与社会参与相结合，就地恢复重建与异地新建相结合的重建路径。

（一）灾区自建与中央支持、对口支援相结合

绵竹市、安县和北川县医疗卫生服务体系在重建过程中坚持自力更生自建与中央支持、对口支持相结合的路径，分别在各级政府的组织领导下，在重建过程中充分发挥自身积极性与创造性，杜绝了“等、靠、要”等现象出现。2008年6月国务院通过的《汶川地震灾后恢复重建条例》（下文简作《条例》）要求，地震灾区应该坚持自力更生、生产自救同中央支持、对口支援结合进行灾后重建；国务院有关部门应当支持、协助、指导地震灾区的恢复重建工作。国务院办公厅下发的《汶川地震灾后恢复重建对口支援方案》（下文简作《方案》）提出根据“一个省帮一个重灾县”原则，搭建对口支援帮扶机制。援建项目的实施主要采用两种方式:一是交钥匙工程。由对口支援省（市）全额承担重建资金，且负责所有建设项目的设计、准备、施工和监理，竣工后验收合格后整体移交于受灾地方，由其进行管理和使用。二是交支票工程。支援方仅仅提供重建资金，主要依靠接受支援地方负责重建项目的设计、施工和监理等活动。《卫生部、国家中医药管理局关于医疗卫生对口支援地震灾区工作方案》指出对口支援的任务是:各支援省（市）既要帮助地震灾区接受支援的县恢复与重建医疗卫生服务体系，也要给予当地适当的医疗卫生管理和技术人才支持，强化对接受支援县医务人员的专业培训，参与农村巡回医疗与卫生防疫工作并给予相应指导。

三地卫生系统灾后重建主要是沿着灾区自建与中央支持、对口支援相结合的路径进行的。根据《方案》，江苏省援建绵竹市卫生系统灾后重建，辽宁省援建安县卫生系统灾后重建，山东省援建北川县卫生系统灾后重建。绵竹市卫生灾后重建纳入国家专项规划资金的共有39个项目，投入资金5.591亿元，其中江苏省援建资金4.6亿元，其他为中央和社会捐建资金。安县卫生重建项目共规划46个，规划总投资5.35亿元，规划床位1539张；其中，中央资金项目14个，规划总投资6299万元，规划购置设备155台，规划床位数280张；辽宁省援建9个项目，规划总投资33049万元，规划购置设备578台，规划床位数750张，交支票工程项目6个，交钥匙工程项目3个。安县共需要建设236个村卫生站室，总投资为3126万元，其中辽宁省援建资金为2698万元，社会援建资金为428万元。

（二）政府主导与社会参与相结合

根据《条例》要求，地震灾后恢复重建应当坚持政府主导与社会参与相结合的原则进行。绵竹市、安县和北川县医疗卫生机构的恢复重建主要坚持了政府主导的作用，重建项目主要是按照政府采购的方式进行的，从重建项目的规划、建设项目招投标、监理、公示、督办、通报、问责、评估到项目验收的全过程，政府都扮演着非常重要的角色，大部分重建项目都由政府承担。同时，社会也发挥了积极作用，企业、慈善组织和社会成员也参与到恢复重建中。

除了政府主导负责大部分卫生重建项目外，绵竹市一些乡镇卫生院和村卫生站由企业捐资援建（见下表）。

表绵竹市由企业捐资建造项目

除了上文中提及的中央支持建设项目，江苏省、辽宁省和山东省援建的绵竹市、安县和北川县卫生重建项目为政府主导建设外，在安县重建中，中国香港与台湾还分别为安县援建了1个项目，社会慈善机构为安县援建了5个项目，中央资金与社会捐建资金合建了5个项目。其中，中国香港特区政府援建的残疾人康复中心规划总投资1200万元，规划购置设备505台，规划床位数50张，康复设备467台套；中国台湾法鼓山捐建的秀水中心卫生院规划总投资2760万元，规划购置设备11台，规划床位数99张；红十字会等社会慈善组织捐建资金3053万元，打捆建设90个村卫生站项目等。

（三）就地恢复重建与异地迁建相结合

根据《条例》要求，绵竹市、安县和北川县采取了就地恢复重建与异地迁建相结合的路径，恢复重建医疗卫生项目。绵竹市大部分项目为原址重建加固，另有绵竹市精神病医院、天池乡卫生院、孝德镇卫生院(含计生指导站)、孝德镇齐福卫生院(含计生指导站)、西南镇卫生院(含计生指导站)、板桥镇卫生院(含计生指导站)、绵远镇卫生院(含计生指导站)、土门镇卫生院(含计生指导站)、广济镇卫生院、齐天镇卫生院(含计生指导站)、兴隆镇卫生院(含计生指导站)、金花镇卫生院等项目为选址异地重建。安县大部分乡镇卫生院和236个村卫生室均就地恢复重建，由于原安县的永昌镇和安昌镇等2镇41村划入北川县辖区，原安县县城所在地安昌镇的所有医疗卫生机构均移交给北川县，安县县城搬迁至花荄镇，因此安县新县城所有的县级医疗卫生服务机构需要异地迁建；此外，部分乡镇卫生院在地震中破坏严重，需要异地迁建。安县异地重建的县级医疗卫生机构7个、乡镇（中心）卫生院9个，原址扩建医疗卫生机构8个，原址重建2个，新增土地面积208亩。由于北川县城完全是选址重建，因而县城里所有县级医疗卫生服务机构和社区卫生服务中心均为异地迁建。

综上，绵竹市、安县和北川县医疗卫生体系灾后重建路径主要是以《汶川地震灾后恢复重建条例》《汶川地震灾后恢复重建对口支援方案》和《卫生部、国家中医药管理局关于医疗卫生对口支援地震灾区工作方案》等为蓝本，采取了地震灾区自建与中央支持、对口支援相结合，政府主导与社会参与相结合，就地恢复重建与异地新建相结合的重建路径。诚然，三地医疗卫生服务体系灾后重建取得良好成效与采取了恰当的重建路径密切相关，但这些良好成效也离不开政策和资金等保障措施的支持。

四、地震灾区基层医疗卫生服务体系重建政策与资金保障

为保障基层医疗卫生服务体系灾后重建工作按时、有序、高质推进，从中央政府到县级政府均给予了绵竹市、安县和北川县医疗卫生系统政策制度和重建资金支持，并制定和落实了相关配套保障机制。

（一）政策制度支持

绵竹市、安县和北川县医疗卫生服务体系在恢复重建的过程中，从中央到地方制定了财政倾斜政策、土地支持政策、人才支持政策、对口支援政策等，并制定了完备的组织领导机制、监督问责机制等。《条例》指出，国家对地震灾后恢复重建依法实行税收优惠，国家在安排建设资金时，应当优先考虑地震灾区的卫生基础设施、公共服务设施以及关系国家安全的重点工程设施建设；地震灾区内的城镇和乡村完全毁损，存在重大安全隐患或者人口规模超出环境承载能力，需要异地新建的，经过合理论证可以选择新址重建。此外，还明确了监督管理措施和问责方式等。

为保障灾区医疗卫生服务体系重建顺利推进，三地严格按照相关政策制度进行重建。从中央到地方关于医疗卫生服务体系灾后重建的行政法规和政府文件主要有：《条例》《方案》《国民经济社会发展第十一个五年计划纲要》《卫生事业“十一五”发展规划》、卫生部办公厅关于印发《综合医院建设标准》等14个汶川地震灾区医疗卫生机构建设和装备指导标准的通知；四川省人民政府办公厅《关于编制“5·12”特大地震灾后恢复重建规划的紧急通知》《绵阳市“5·12”地震灾后恢复重建公共服务体系实施规划》《德阳市卫生灾后重建项目监督管理办法》《绵竹市卫生系统灾后重建规划》等多个文件；《山东省对口支援北川灾后恢复重建工作方案》《山东省卫生厅关于医疗卫生对口支援北川地震灾区工作方案》等多个工作方案。

在恢复重建中，特别是安县异地新建项目较多，落实土地征用成了重建工作的难点，安县卫生局集中精力，局领导分片包干，各项目业主一方面到各乡镇与当地党委、政府主要领导进行沟通协调，落实用地面积，同时主动到国土、环保、城建等部门，争取支持配合，并将土地征用费划拨到相关单位。经过多方努力，在2008年12月31日前，安县卫生局全部落实了重建用地。此外，绵阳市卫生系统重建中为了确保阳光重建、廉洁重建，切实加强灾后重建工程项目的监督管理，严把设计、施工和建筑材料质量关，杜绝豆腐渣和半拉子工程，确保项目任务顺利完成。绵阳市卫生局于2009年总结出的灾后重建管理“十项制度”受到四川省卫生厅的充分肯定并在全省推广。

（二）资金保障

除了配套的政策制度与机制加以保障支持外，重建项目有序推进尚需要有相应的资金保障。《条例》要求，县级以上人民政府应当通过政府财政投资、对口援助支持、社会募集筹资、市场化运营等方式筹措地震灾区灾后重建资金。从绵竹市、安县和北川县卫生系统灾后重建的情况来看，为保障有充足的重建资金，三地形成了一套多元筹资机制，其资金筹措来源主要有中央政府、当地政府、援建政府（江苏省政府、辽宁省政府、山东省政府）、中国香港特别行政区政府、企业、社会组织与个人慈善捐助。比如安县卫生重建项目规划总投资5.35亿元，其中：中央资金项目14个，规划总投资6299万元；中央资金与社会捐建资金合建项目5个，规划总投资6369万元；辽宁省援建项目9个，规划总投资33049万元；236个村卫生站室，总投资为3126万元，其中辽宁省援建资金为2698万元，社会援建资金为428万元；中国香港特别行政区政府援建项目1个，规划总投资1200万元；中国台湾法鼓山捐建项目1个，规划总投资2760万元；红十字会等社会慈善组织捐建资金3053万元。

综上所述，绵竹市、安县和北川县基层医疗卫生服务体系虽然经过灾后重建、整合、转化、提升，医疗卫生服务水平较之地震前有大幅度提高，但是基层医疗卫生服务体系仍然不是十分健全。存在的问题主要有：城市社区医疗卫生服务体系与农村三级医疗卫生服务网络缺乏有效对接；乡镇卫生院和村卫生室缺乏高素质医务人员；基层在岗人员培训效果不显著；县、乡、村三级医疗卫生机构缺乏有效衔接与合作交流；乡镇卫生院和卫生室一体化管理和标准化建设有待提高；基层医疗卫生机构信息化建设滞后；缺乏稳定长效的多渠道筹资与补偿机制等。要切实发挥灾后重建医疗卫生服务体系的功效，尚需不断探索和完善有效的转化、提升路径。

[1]周航.中国农村社区医疗卫生服务体系建设研究[D].东北林业大学，2010:6.

[2]WHO.Flawed but fair:Brazil's health system reaches out to the Poor[S].Bulletin of the World Health Organization, 2008,86(4)：241-320.

[3]阮陆宁.城市社区卫生服务网络的协调机制研究[D].南昌大学，2012：43-46.

[4]徐青，刘滨，徐翔，等.建立健全农村三级卫生服务网络的政府责任体系重构[J].医学与社会,2008(6):19-21.

[5]周航.中国农村社区医疗卫生服务体系建设研究[D].东北林业大学，2010:56-60.

[6]李强.农村三级医疗卫生服务网络系统问题与对策探析[J].中国公共卫生管理，2012（1）：36-38.

[7]绵阳市委宣传部.北川卫生局关于灾后医疗卫生秩序恢复和重建情况[EB/OL].（2009-04-27）[2014-07-15]http:// news.qq.com/a/20090427/000947.htm.

（责任编辑：罗刚）

Analysis on Path Reconstruction of Grassroots Medical and Health Service System in the Earthquake Stricken Areas——Take Mianzhu,Anxian,and Beichuan as Examples

Wang Fei Zou Yuxuan

The grassroots medical and health service system in Wenchuan earthquake stricken area has become basically sound after reconstruction,integration,transformation and ascension,and has achieved significant results.Clarifying path reconstruction of grassroots medical and health service system in the earthquake stricken areas is of great practical significance to sum up the construction experiences of medical and health service system in the earthquake stricken areas and improve the quality of basic medical and health services. Through the investigation and study in Mianzhu,Anxian,and Beichuan,the heavily earthquake stricken areas, some specific reconstruction paths are analyzed in this paper,including the following safeguard measures:selfbuilt disaster area combined with the central support and counterpart support;government leading combined with social participation;the restoration and reconstruction on the spot combined with construction in some new spots, supplemented by the corresponding policy and funds guarantee.

earthquake stricken area;basic；medical and health service system;path reconstruction

本文系四川医事卫生法治研究中心立项资助项目“健全四川地震灾区农村三级医疗卫生服务网络与城市社区医疗卫生服务体系研究”（项目编号：YF13-Q16）、羌学研究中心立项资助项目“推进羌族地区城乡基本医疗卫生服务均等化路径研究”（项目编号：QXY1413）和德阳市哲学社会科学研究“十二五”规划项目“地震灾区基层医疗卫生机构灾后重建路径与运行效果研究”（项目编号：DY13D004）的阶段性成果。

王飞，四川警察学院讲师，主要研究方向为公共管理学。邹雨轩，泸州医学院学报编辑部编辑，主要研究方向为医学出版传媒。