刘派 摘译 龚树生 审校

1首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科(北京 100730)

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2014.06.031

经过三十年的实验研究，骨锚式助听器(BAHA)对那些耳蜗结构完好、单纯性或混合性传导性聋患者的治疗效果非常显著。BAHA通常应用在中耳腔接受过手术、长期流脓且不适用传统助听器的慢性中耳炎患者或者没有空间安装设备的外耳畸形患者(主要是外耳道闭锁)。

由于BAHA强大的声学信号扩增能力及多种型号的出现，其植入的适应症广泛增加。BAHA Cordelle II不同于之前的型号，其处理器包含了一个体件，其内有电缆与耳后植入式骨整合装置相连。对于骨导阈值在60 dB HL的混合性听力障碍的患者，尽管它比Divino和Intenso或者现代BP100体积大，不够美观，但这些缺点可以被它强大的功能所抵消。

感音神经性听力损失的患者通常其传输通路上不同部位有受损，这些患者使用传统助听器效果较差，但依然可使用BAHA Cordelle II。1998年荷兰的Vander Pouw小组报告了BAHA Cordelle II在7名中重度感音神经性聋患者的使用效果要优于其他BAHA型号如Superbass BAHA。

本研究主要介绍两所三级医院对于BAHA Cordelle II非常规适应症的应用。

研究者对12例成年患者进行了研究，其中7例为两所医院接受BAHA植入术的双侧混合性听力障碍(3例双侧术后残腔，3例双侧慢性中耳炎和1例单侧手术残腔、对侧慢性中耳炎)，另外5例为单侧混合性听力障碍，同时伴对侧耳聋(4例由鼓室成形术、1例由镫骨切除术导致)。对于这5例患者(4例术侧为混合性听力障碍侧，一例术侧为耳聋侧)，其目的在于纠正头影效应。测试每例患者声场下的纯音听阈、应用BAHA前和应用BAHA 6个月后的言语测听，并通过与听力优势耳的比较评价BAHA的效果，再根据标准化表格通过电话或术后随访进行主观评价。

结果：患者优势耳500、1 000、2 000和4 000 Hz术前平均气导阈值分别为85、85、85和94 dB HL，平均骨导阈值分别为45、47、60和55 dB HL，术后平均气导阈值分别为42、33、37和50 dB HL。所有言语频率的术前平均气骨导差(DHT)是36 dB，术后DHT(应用BAHA Codelle II后的气导阈值减去术前骨导阈值)是-10 dB；除2例外，其余10例均无气骨导差。应用BAHA Cordelle II的患者言语频率平均增益为46 dB。言语测听从刺激声强83 dB时的平均最大识别率85%到刺激声强62 dB时的96%。主观调查问卷显示，尽管在嘈杂及大风环境中满意度有小幅度下降，全体患者(大部分全天使用BAHA)的主观感受评价仍十分满意。

并发症：两例患者出现了皮肤生长过度的情况，其中一例必须植入一个较长的基座。3例发生了皮瓣坏死，通过局部治疗后症状缓解。随访中未发现骨导阈值的变化，排除了耳蜗过度刺激导致听力受损的可能性。

讨论：McLarnon等在94名患者中做了标准的GBI调查问卷，指出BAHA的平均受益在+33 dB左右(95%可信区间，25～42 dB)。他们还表示：BAHA使用者的受益多少还取决于其所患疾病。根据McLarnon等所述，外耳道闭锁畸形患者获益最大。

目前尚有一些其他不常见的BAHA适应症。针对骨导阈值在60 dB的患者，这些新型设备能够有效刺激耳蜗，并排除其他干扰。这些患者通常患有严重的双侧混合性聋，从而导致了听力传导障碍(病因包括中耳术后、耳硬化症、鼓室硬化等)并且合并有感音神经性聋(耳毒性、机能退化等原因)。在我们的系列研究中，患者言语频率的平均损失为87 dB。

在上述例子中，由于需要对患病耳蜗产生高强度刺激，辅助助听器不得不“满负荷”工作而导致助听效果减弱。此外，为了克服传导相关或听骨链造成的阻抗损失，助听器也需要额外的声音扩增。这种高扩增率只有在现代数码助听器中才有体现。此外，对于声音扩增的需求使助听器超负荷工作，导致反作用的产生，如声反馈、失真和饱和，使患者更难耐受。尽管助听效果要比植入式差，但是传统的骨导助听器(非骨整合式)也是其中选择之一。

BAHA Cordelle II 直接经骨传导刺激，不经过中耳且较少扩增即能产生足够刺激；另外，在尸头上已证实其饱和度水平降低，因此虽然该设备的扩增较高，也易被大多数患者接受。

Flynn等对有严重混合性聋的10名患者研究发现，BAHA相对于数码助听器在言语分辨和音质上都有更好的效果。因此，他们推荐BAHA适用于听力损失中传导性听力损失成分达30 dB以上的患者。而且BAHA Cordelle II 并不增加所有BAHA使用者的并发症总发生率。

严重混合性聋患者，应考虑选择使用Cordell II型BAHA，但BAHA Cordelle II并不是绝对有效的解决方案，一部分患者试戴BAHA后不满意并倾向于传统助听器。因此建议患者应在各种噪声环境中进行术前试戴，只有这样才能保证更好的治疗效果。

对于严重双侧混合性聋的患者，其他治疗方案的选择亦值得讨论，主要包括：传统听力重建手术，传统助听器和最新的全植入式或半植入式中耳激动装置(如Carina，MET，Vibrant SoundBridge)。

听力重建手术无疑是最后考虑的选择。听小骨重建术不仅复杂，而且效果维持时间短，在某些情况下重建术后无法干耳。对于伴混合性聋、迷路局部存在问题或者内耳阻塞的耳硬化症病例，传统的中耳重建手术比单纯的耳硬化症手术效果更差，迷路漏发生的风险更高。不仅如此，所有的手术无法解决感音神经性听力下降问题。因此，尽管手术能使气骨导差减小或消失，患者仍有明显听力损失，因而仍被迫选择助听器。总之，从术后效果及发生迷路漏的风险考虑，此类患者不适合进行听力重建手术。

传统助听器由于其安全性及稳定性仍是目前最常见的选择，其缺点主要在于助听效果一般、存在声反馈和堵耳感。另外，慢性耳溢液患者暂时或永久无法佩戴传统助听器。

全植入或半植入式中耳激动装置(Carina®, MET®, MED-EL Vibrand SoundBridge等)是一种新型治疗选择。这些设备直接作用于中耳，由此避免了传统助听器声反馈、阻塞感及外耳道不适的缺陷。完全植入式的Carina功能强大且美观，大部分接受植入的患者认为其优于传统助听器，有较高清晰度，尤其是在嘈杂环境中，音质更清晰、自然。

全植入或半植入式中耳激动装置不需开放乳突即可安装在听骨链上，同样也可安装于圆窗或者畸形的听骨链上，局部迷路病变的耳硬化症患者可应用其替代经典的镫骨手术。

全球范围内人工中耳设备的大量应用积累了宝贵的经验。Wagner等人推荐传统助听器效果差和30～60 dB的感音神经性聋伴30～40 dB气骨导差的患者使用人工中耳设备。研究表明，人工中耳设备的植入手术复杂精细，只能由经验丰富的人员操作。目前参与研究的患者人数较少，但迄今为止效果尚令人满意。这些设备仍存在造价昂贵，缺乏长期观察以判断是否对耳蜗存在损伤(特别是耳蜗底回的膜性结构)，缺乏广泛的对照结果等缺陷。

尽管中耳刺激设备尚在研究过程中，可以看出它已成为未来发展的最佳选择，但相对于传统助听器而言，它们还不能算是首要的选择。因此，即便造价较高，但因其迷路漏风险低，最大效益可预期(通过患者术前头戴式试戴)，效果良好等优点， BAHA CordelleII植入目前是一项应受到重视的治疗方案。

在某些情况下，BAHA Cordelle II植入的候选者中有残余耳蜗功能差的情况，由此引发如下问题：BAHA Cordelle II与人工耳蜗哪个能让患者获得更佳的言语识别率？这就需要考虑感音神经性聋的病因是否进展。如果感音神经性聋进展快速，适宜进行人工耳蜗植入，如果感音神经性聋进展缓慢或无进展更适宜选择BAHA Cordelle II。言语识别率的高低也是决定植入哪种产品的关键因素，言语分辨率越低越适于进行人工耳蜗植入术。

荷兰小组Nijmehgen等在这方面有广泛的经验，他们认为影响抉择的重要参数是安静条件下65 dB SPL声强下的言语识别率(PS65)。Verhaegen等报道当PS65低于40%(或骨导阈值高于70 dB HL)时，人工耳蜗优于BAHA Cordelle II。依据我们的经验，当佩戴BAHA Cordelle II最大言语识别率低于60%～70%时，更适于人工耳蜗植入。位于临界值时，患者试戴BAHA Cordelle II后的主观评价和术前言语测听则是如何抉择的重要参考因素。

结论：对于严重双侧混合性聋，BAHA Cordelle II植入是非常好的治疗选择，特别是在手术风险高的老年患者、存在迷路漏可能又需要手术的患者或者听力要求高、不满足于传统助听器的人群。然而，人工中耳装置植入也是一种不错的治疗选择。在选择何种方案之前，患者对声音的识别率十分重要，如果效果不佳，则应实施人工耳蜗植入。

(摘译自：Orús Dotú C,et al.Treatment of severe to profound mixed hearing loss with the BAHA Cordelle II.Acta Otorrinolaringol Esp,2011,62:305～212.)