田兴仓，李文玲，朱 力，孟淑萍，王一帆，张正平，穆丽莎，蒲艳军，孙 凯

下肢深静脉血栓(DVT)的临床表现为下肢急性疼痛和肿胀，如未能得到及时诊断和治疗，可引起严重的下肢静脉瓣功能不全，导致患者丧失劳动力；DVT还是肺血栓栓塞症(PTE)的主要血栓来源，可引起患者呼吸困难和胸部不适，严重者可导致猝死[1-2]。由于DVT与PTE的关系密切，目前研究认为DVT与PTE是静脉血栓栓塞症(VTE)的两种临床表现[3]。因此，VTE的诊断一直是国内外医学界关注的焦点，对疑似VTE患者进行临床可能性预测已成为VTE诊断策略的重要基础[4]。本研究旨在探讨Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分对DVT的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年7月—2009年3月在宁夏医科大学总医院行直接CT静脉造影(CTV)、间接CTV、下肢B超检查的疑诊DVT住院患者278例，其中男143例，女135例；年龄18～87岁，平均53岁，中位年龄54岁。排除标准：临床资料丢失或不全者、有CTV检查禁忌证者(对碘对比剂过敏、肾功能不全者)、年龄<18周岁者、影像学检查资料不全或丢失者、扫描过程和图像后处理不规范者、影像学诊断结果不明确者。

1.2 检查方法

1.2.1 下肢B超检查 采用美国GE公司Logiq 7超声设备，探头选用线阵式，频率5～10 MHz；体型肥胖、下肢过粗或水肿者及检查髂静脉时使用频率为3～5 MHz的探头。取卧位(头高脚低)或坐位，使下肢静脉充分充盈，便于观察血栓及静脉反流情况。检查范围为腹股沟韧带至膝关节以下，由近至远分别检查股静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，必要时检查大隐静脉和小隐静脉。检查股静脉时大腿稍外旋、外展；检查腘静脉及小腿静脉时受检者取俯卧位，小腿稍伸向后方，踝部垫高20°～30°。检查过程中进行探头加压试验，观察管腔能否被压陷；采用彩色多普勒观察管腔内血流方向、速度及充盈情况；采用脉冲多普勒检测并记录血流参数，同时辅以Valsalva试验和小腿挤压试验。

1.2.2 直接CTV检查 采用德国Siemens公司生产的Somatom Definition双源64层螺旋CT机，扫描范围为小腿腓肠肌至肾静脉以上水平，扫描方向为从下向上。扫描参数：层厚0.6 mm，螺距1.3∶1～1.7∶1，机架旋转1周的时间为0.33 s；管电压120 kV，管电流300 mA(计算机根据患者体形自动匹配)，扫描视野35～45 cm；显示层厚1.0 mm，层距1.0 mm，显示矩阵512×512；图像重建算法为标准算法。造影剂为非离子型碘水溶液(Ultravist或Omnipaque，370 mgI/ml)，使用高压注射器通过16～18 G针头自一侧前臂静脉注入，造影剂总量为130～140 ml，注药速度为3.5～4.0 ml/s，注射造影剂后150～180 s开始进行下肢螺旋CT扫描[5]。

1.2.3 间接CTV检查 造影剂总量为130～140 ml，浓度为370 mgI/ml，余同CT肺血管造影检查或下肢CT静脉造影检查。

1.3 诊断标准

1.3.1 CTV检查 符合以下条件之一即可判断为阳性[6]：(1)强化满意的静脉内出现偏心性或中心性充盈缺损；(2)至少在连续2个横轴位CT图像上出现局限性静脉内无造影剂充盈，而该段静脉的远端和近端血管内造影剂充盈良好。

1.3.2 下肢B超检查 符合以下条件之一即可判断为阳性[7-8]：(1)静脉腔内强弱不等的实性回声，部分或全部占据血管腔；(2)进行探头加压试验，静脉管腔不能被压陷或部分被压陷；(3)深静脉完全栓塞时，彩色和脉冲多普勒在病变处或其近、远端均不能探及血流，挤压远侧肢体后血流不增加；(4)深静脉部分栓塞时，脉冲多普勒在非栓塞部位探及的血流信号为不随呼吸运动变化的连续性血流频谱，彩色多普勒显示血流充盈缺损，部分患者仅在挤压远端肢体后才见细小血流通过。

本研究以CTV检查和/或下肢B超作为诊断DVT的金标准，其中任意一项检查结果阳性即诊断为DVT；两项检查均阴性即诊断为非DVT。

1.4 Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分 Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分标准见表1。各评分总分≤0分表示低度可能DVT，1～2分表示中度可能DVT，≥3分表示高度可能DVT。本研究将低度可能DVT作为阴性结果，中度可能DVT和高度可能DVT作为阳性结果。

1.5 质量控制及图像分析 (1)严格按照纳入与排除标准选择病例，减少选择偏倚；(2)进行评分时，根据文献复习、汇总确定所要采集的临床指标，对各项临床指标的定义均经过2名医师严格统一；(3)影像学检查结果均传输至图像后处理工作站(Syngo Multi Modality Workplace，Seimens公司)，由2名同年资放射医师在盲法下进行判定(放射医师不知道患者的临床症状、体征及其他临床信息)，放射医师可通过观察横轴位图像和应用多平面重建技术、修改窗宽窗位等达到最佳显示效果，意见不一致时由1名高年资放射医师(工作15年)决定，以保证诊断的统一。

1.6 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，分别计算Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分诊断DVT的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。采用MEDCALC 11.5软件绘制ROC曲线并计算ROC曲线下面积(AUC)，假设检验采用Z检验，检验水准α=0.05。

表1 Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分标准

Table1 Scoring criteria of Wells score,Kahn score,St.André score and Constans score

标准评分(分)标准评分(分)Wells评分[9]St.André评分[11] 恶性肿瘤+1 恶性肿瘤+1 下肢麻痹或制动+1 下肢麻痹或制动+1 卧床时间>3d+1 单侧凹陷性水肿+1 局部触痛+1 浅静脉曲张+1 整个下肢肿胀+1 局部皮温升高+1 小腿增粗>3cm+1 其他合理的诊断-1 单侧凹陷性水肿+1Constans评分[12] 浅静脉曲张+1 男性+1 其他合理的诊断-2 下肢麻痹或制动+1Kahn评分[10] 卧床时间>3d+1 男性+1 下肢增粗+1 6个月内矫形+1 单侧下肢疼痛+1 浅静脉曲张+1 其他合理的诊断-1 局部皮温升高+1

2 结果

278例疑诊DVT住院患者中，经CTV检查和/或下肢B超明确诊断为DVT者共143例，各评分诊断DVT的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、AUC，见表2～6。Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分中，Wells评分诊断DVT的AUC最大，其次为St.André评分、Constans评分、Kahn评分(见表6、图1)；Z检验结果显示，除St.André评分与Constans评分诊断DVT的AUC差异无统计学意义外，其他评分两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表7)。

表2 Wells评分对DVT的诊断结果(例)

表3 Kahn评分对DVT的诊断结果(例)

表4 St.André评分对DVT的诊断结果(例)

表5 Constans评分对DVT的诊断结果(例)

表6 Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分对DVT的诊断效能

Table6 Diagnostic value for DVT of Wells score,Kahn score,St.André score and Constans score

评分灵敏度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)AUC(95%CI)SEAUCWells评分92.348.965.785.70.845(0.798,0.886)0.0223Kahn评分64.329.649.244.00.526(0.466,0.586)0.0305St.André评分90.251.866.583.30.761(0.707,0.810)0.0262Constans评分95.823.056.883.80.755(0.700,0.804)0.0277

注：AUC=ROC曲线下面积

表7 Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分诊断DVT的AUC的两两比较结果

Table7 Comparison of AUC of Wells score，Kahn score，St.André score，Constans score in diagnosis of DVT

评分Z值P值Wells评分与Kahn评分7.987<0.0001Wells评分与St.André评分4.914<0.0001Wells评分与Constans评分3.940 0.0001Kahn评分与St.André评分4.997<0.0001Kahn评分与Constans评分4.761<0.0001St.André评分与Constans评分0.227 0.8204

图1 Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分诊断DVT的ROC曲线

Figure1 ROC curve of Wells score，Kahn score，St.André score，Constans score in diagnosis of DVT

3 讨论

Wells评分是国外学者研究最广、临床应用最多的用于预测DVT的评分系统。Wells等[9]初期研究结果表明，Wells评分结果为低度可能DVT的患者漏诊率为3%～5%(经下肢加压静脉超声检查证实)。Goodacre等[13]采用荟萃分析对51项诊断性试验进行研究，认为Wells评分的主要价值在于对DVT的阴性预测价值，当Wells评分结果为低度可能DVT时，提示临床可以安全地不再对该患者进行其他客观检查或进行抗凝治疗。但Oudega等[14]对此结论提出了质疑，其对1 300例疑诊DVT患者进行了Wells评分，结果发现在低度可能DVT的疑诊患者中，有较高比例(12%)最终证实患有DVT，明显高于Wells等[9]报道的漏诊率。本研究结果显示，Wells评分判断为低度可能DVT的疑诊患者中，DVT检出率为11/77，有14.3%的漏诊率，与Oudega等[14]结果相似。

本研究结果显示，Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分判断为阴性的疑诊患者中，DVT检出率分别为11/77、51/91、14/84、6/37。Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分诊断DVT的阳性预测值为：St.André评分>Wells评分>Constans评分>Kahn评分；阴性预测值为：Wells评分>Constans评分>St.André评分>Kahn评分；灵敏度为：Constans评分>Wells评分>St.André评分>Kahn评分；特异度为：St.André评分>Wells评分>Kahn评分>Constans评分。Wells评分、St.André评分、Constans评分诊断DVT的灵敏度均>90%，且较为接近；Wells评分、St.André评分诊断DVT的特异度较为接近，均>45%；Wells评分、St.André评分、Constans评分诊断DVT的阴性预测值、阳性预测值均较为接近。Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分中，Constans评分诊断DVT的灵敏度最高，St.André评分诊断DVT的特异度最高，但4种评分诊断DVT的灵敏度均不是很高。本研究进一步绘制ROC曲线发现，Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分诊断DVT的AUC分别为0.845、0.526、0.761、0.755，以Wells评分诊断DVT的AUC最大，其次为St.André评分、Constans评分、Kahn评分；Z检验结果显示，除St.André评分与Constans评分诊断DVT的AUC无统计学差异外，其他评分两两比较均有统计学差异。

综上所述，本研究通过比较Wells评分、Kahn评分、St.André评分、Constans评分对DVT的诊断价值发现，Wells评分诊断DVT的灵敏度和特异度分别为92.3%和48.9%，AUC为0.845，在4种评分中诊断效能最高，比较适用于中国人群，其次为St.André评分和Constans评分。但本研究为单中心研究，病例来源单一，存在一定的局限性，所得结论还有待于进一步扩大样本量，采用多中心联合研究进行验证，以寻求更适合中国人群的DVT评分系统，为临床医师提供更为准确、方便的诊断工具。

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