张云淑，马 宁，马 弘，陈经纬，管丽丽，朱金燕，谢 斌，于 欣，栗克清

从2004年开始，精神卫生被纳入公共卫生领域，成为中国政府改善农村和城市初级卫生保健的优先领域[1]。河北省清苑县作为首批中央补助地方经费重性精神疾病管理治疗项目(686项目)的60个示范区之一，通过6年的工作实践，农村精神卫生服务工作取得了较好效果，医院社区一体化服务模式初见端倪[2]。然而，随着项目的逐渐深入，精神卫生服务人员类别不够、数量不足、质量不高等问题日益突显，不合理的人力资源配置成为精神卫生工作可持续发展的瓶颈[3-4]。本研究旨在探索在农村地区开展医院社区一体化重性精神疾病患者管理治疗所需的人力数量、来源、配置标准及分档服务内容，从而为制定精神卫生人力资源配置标准提供科学依据，并为其他地区提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年7月，根据地域分布与社会经济情况，选择位于河北省中部的清苑县温仁镇为样本地区。以承担温仁镇精神卫生服务的各级行政机构、医疗机构以及精防机构为机构调查对象。研究的目标人群为精神卫生服务提供者和使用者。其中，精神卫生服务提供者包括卫生人员(卫生局领导、精神专科机构的精神科医生、护士、乡镇卫生院的临床医生、护士以及乡村医生)和非卫生人员(警察、民政局工作人员、妇联、残联专干、疾控中心工作人员、村干部)；精神卫生服务使用者包括重性精神疾病患者及其家属。

1.2 调查工具 采用自制调查问卷，分为：(1)医疗机构人力资源调查表：调查项目包括机构中从事重性精神疾病治疗、康复和管理的人员配置情况，包括人员数量、专业、职称、学历、年龄、经济收入、岗位职责等；(2)服务提供者调查问卷：调查内容包括年龄、性别、文化程度、职务职称、岗位职责、从事防治工作的态度等；(3)服务使用者调查问卷：调查内容包括对住院以及社区治疗的服务需求、健康教育需求等；(4)评估问卷：包括机构调查表及医疗服务供、需双方调查表，主要调查内容包括项目实施过程中取得的成效、发现的问题、遇到的困难等。针对服务提供者，重点是评估其经过培训后对岗位的职责、在团队中的位置、岗位实际工作的理解和体会、实际工作的建议等；对于服务使用者，主要评估其所接受服务的差异和对服务满意度等的差异，从供需双方不同角度论证人力资源配置及技术流程的适宜度、可行性。所有调查问卷经过北京大学精神卫生研究所独立伦理委员会的批准。

1.3 调查方法 采用现场调查、深入访谈及文献复习法对样本地区进行精神卫生人力资源现况调查，同时参考澳大利亚人力资源配置及岗位要求，形成重性精神疾病管理治疗人力资源配置草案，之后对草案进行国内同行评审及专家论证，完成重性精神疾病管理治疗人力资源设计方案(简称设计方案)。按照设计方案在省、市、县、乡、村级进行人员配置并进行人力资源及标准技术流程培训，工作人员在技能考核合格后采用标准技术流程对样本地区所有重性精神疾病患者进行为期6个月的一体化管理治疗，因缺乏市和县级精神卫生机构，省级同时担负了市和县级职责。采用工作分析法记录各岗位人员的服务项目及工作时间，计算全职当量人数(EFT，以工作8 h/d为EFT 1人，1名全职雇员1 d的工作时间为8 h，那么2个每天工作4 h的兼职人员就相当于一个全职当量)，并分别计算医院和社区提供不同服务和频率时所需的EFT。

1.4 质量控制 为保证研究质量，在整个过程中专家组对样本地区的服务流程及人员配置情况进行了督导和评估。

1.5 分析方法 采用定性分析法和定量分析法。定性访谈的资料采用录音与笔记相结合的方法，整理后用Word 2000录入电脑；定量资料采用Excel 2003软件对调查表中登记的服务内容和花费时间进行数据分析。

2 结果

2.1 样本地区重性精神疾病管理治疗情况 清苑县温仁镇下辖36个行政村，共12万常住人口(居住半年以上)，实际在管的重性精神病患者437例，按照标准技术流程对其进行管理。其中，病情稳定及基本稳定者[5]332例，3个月随访1次，根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；病情不稳定者[5]105例，由多功能团队(精神科医生和护士、心理治疗师、社工、职业治疗师及受过培训的执业/助理医师、社康护士、村医及村干部等)每两周随访1次，根据患者的精神症状或者面临的主要问题，有针对性地进行药物调整和心理治疗。省级(省代县)参与管理治疗的工作人员41人，乡镇、村级76人，合计117人。

2.2 人力资源配置情况 河北省农村地区重性精神疾病管理治疗人力资源配置分5个级别：省级、市级、县级、乡镇级、村级。在省、市、县级下分设行政管理机构、医院服务机构和精防机构提供服务。在样本地区因缺乏市和县级精神卫生机构，省级同时担负了市和县级职责。

2.2.1 人员资质 行政管理机构的工作人员要求熟悉重性精神疾病管理治疗工作的相关政策和管理要求；医院服务机构的工作人员包括精神科医生、精神科护士、心理治疗师、职业治疗师以及社工；农村地区精防工作人员包括执业/助理医师、社康护士、村医及村干部。

2.2.2 人员来源 心理治疗师可由取得劳动与社会保障部心理治疗师资格的人员或有心理治疗培训经历的精神科医生担任；职业治疗师可由护理人员经过一定的培训考核后担任；社工可由一些学历在本科及以上的社工专业人员或受过培训的村干部担任。

2.3 分档配置的服务内容及配置标准

2.3.1 分档服务内容 根据提供服务的内容和频率不同，精神卫生服务分为基础及中、高档3个配置标准。基础配置：医院满足重性精神疾病患者急性住院及门诊服务，社区提供686项目要求的建档、诊断复核、免费治疗、社区应急处置及随访。中档配置：医院满足门诊、急慢性病住院服务，社区以多功能团队的形式提供个案管理及康复指导。高档配置：医院满足门诊、急慢性住院服务和康复服务。社区在中档服务的基础上增加服务内容和频率。

2.3.2 分档配置标准

2.3.2.1 基础配置实际人力消耗 每10万人口EFT为9.17人(医院∶社区=3.80∶5.37)。按照基础配置标准，提供医院和社区精神卫生服务的技术队伍中均缺乏社工的岗位配置，而提供社区服务的技术人员主要为精神科医生和精神科护士。以清苑县温仁镇12万人口为服务目标人群计算，重性精神病患者管理所需各类人员总的配置比(精神科医生∶精神科护士∶心理治疗师∶职业治疗师∶司机)为2.42∶4.43∶0.12∶0.12∶0.20；按照每10万人口计算，折合后的比例为2.02∶3.62∶0.10∶0.10∶0.17(见表1)。按照基础配置标准，温仁镇中心卫生院有1名受过相关培训的专职执业/助理医师、1名专职社康护士参与精防工作，下辖的36个行政村中每村有1名兼职村医和村干部负责精防工作，乡镇和村级的人员消耗是每10万人口EFT为3.16人(见表2)。

表1 基础配置服务内容及EFT构成情况(省市县级)

注：EFT=全职当量人数；括号内为社区EFT人数

表2 基础配置EFT消耗情况(乡镇及村级)

2.3.2.2 中档配置实际人力消耗 每10万人口EFT为14.18人(医院∶社区=4.50∶9.68)。提供中档配置精神卫生服务，每10万人口，重性精神病患者管理所需各类人员总的配置比(精神科医生∶精神科护士∶心理治疗师∶社工∶职业治疗师)为2.34∶4.68∶0.35∶0.33∶0.35(见表3)。提供中档精神卫生服务时乡镇和村级的人员消耗是每10万人口EFT为5.80人(见表4)。

2.3.2.3 高档配置多功能团队EFT构成 每10万人口EFT为20.51人(医院∶社区=4.80∶15.71)。每10万人口，高配置多功能团队(精神科医生∶精神科护士∶心理治疗师∶社工∶职业治疗师)EFT构成比为3.07∶5.08∶0.55∶0.53∶0.55(见表5)。提供高档精神卫生服务时乡镇和村级的人员消耗是每10万人口EFT为10.40人(见表6)。

表3 中档配置服务内容及EFT构成情况(省市县级)

注：括号内为社区EFT人数

表4 中档配置EFT消耗情况(乡镇及村级)

2.3.2.4 分档配置汇总 参与管理治疗的工作人员共117人，折合EFT=17.02人，计算清苑县管理重性精神疾病患者的精神卫生人力资源配置应为每10万人口EFT为14.18人。根据提供服务的内容和频率不同，得出基础配置、中档配置、高档配置标准分别为每10万人口EFT为9.17(医院∶社区=3.80∶5.37)、14.18(医院∶社区=4.50∶9.68) 、20.51(医院∶社区=4.80∶15.71)人(见表7)。

表5 高档配置多功能团队服务内容及EFT构成情况(省市县级)

注：括号内为社区EFT人数

表6 高档配置EFT消耗情况(乡镇及村级)

表7 分档配置汇总(医院、社区)

注：括号内为参与社区管理治疗的岗位人数

3 讨论

本研究选择位于河北省中部的清苑县温仁镇为样本地区，对样本地区进行精神卫生人力资源现况调查，基于现状中存在的问题，样本地区按照设计方案进行人员配置，对所有登记在册的437例重性精神病患者按照标准技术流程进行管理。研究结果显示，参与管理治疗的工作人员共117人，折合EFT=17.02人。推算清苑县管理重性精神疾病患者的精神卫生人力资源配置应为每10万人口EFT为14.18人。根据提供服务的内容和频率不同，计算出基础、中档和高档3个档次的人力配置标准分别为每10万人口EFT为9.17、14.18 和20.51人。此外，对样本地区重性精神疾病管理治疗人力资源现况及人力资源配置特点进行如下分析。

3.1 重性精神疾病管理治疗人力资源现况分析 河北省经济发展处于全国中等水平[6]，地处河北省中部的清苑县是“686项目”的首批示范区之一，项目开展至今，重性精神疾病患者肇事肇祸率明显下降[2]。但随着社会的发展，目前的精神卫生人力资源配置难以满足日益增长的服务需求[7]，就本次调查结果而言，其突出表现为以下几点：(1)医院中从事重性精神疾病防治工作的人员配置不足，工作压力较大。河北省第六人民医院作为一个省级精神病专科机构，医院中仅有13人从事社区重性精神疾病防治工作，占医院职工总人数的3.1%。其原因之一是由于医院诊治工作量近3年来呈较快增长态势，势必造成医院将主要的卫生人力投入到门诊及病区工作中；另外，由于缺乏区县一级的防治网络，医院防治工作模式基本上是“一杆插到底”，防治工作压力大，医院防治人员较临床部门经济收入偏低，使得极少有人自愿选择社区防治工作。(2)医院从事重性精神疾病康复、防治工作的卫生技术人员分工不明确，缺乏心理治疗师、社工及职业治疗师等专业技术人员，无法为患者提供专业的康复训练、功能恢复服务[8]。主要原因是国内缺乏此类人员的职称晋升等人才发展渠道，使得这类人才进得来却留不住。(3)基层精防人员学历背景及其素质和质量参差不齐，精神卫生知识缺乏。该类人员中中专学历者居多，少数为大专学历，且均没有精神科专业背景，在他们的基本医学教育中几乎没接受过精神卫生培训，也没有或极少接受过处理心理问题的培训[9]。虽然通过“686项目”部分医生接受过短期的精神卫生培训，但培训的重点多为精神科相关疾病的诊断及药物治疗，未曾受到心理治疗、家庭咨询等这些技能的培训。(4)精神疾病的社区康复能力不足[3,10]。目前我国重性精神疾病的治疗目标是控制症状，缺乏专业的康复项目和康复设施及人员帮助患者恢复社会功能。社区中精神病防治康复工作人员(乡镇医生、民政、残联、村干部)精神卫生基础知识薄弱，缺乏专业培训，对“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作模式的工作程序、工作方法、工作内容不甚了解[8,11]。同时社区中缺乏专门为精神病患者服务的康复中心及康复工作人员，包括心理治疗师、职业治疗师、社会工作者等，使社区康复项目难以开展[12]。(5)基层精防医生工作积极性及主动性差。主要原因为精防医生整体收入偏低，虽然通过“686项目”每位精防医生按照工作量有一定金额的补助(建档立卡：15元/例；追踪随访治疗：每月15元/例)，但仍难以维持日常生活开销，故乡镇精防医生基本均是身兼数职，仅约20%的工作时间投入到精防工作。(6)缺乏有效的监督和激励机制。社区精神卫生工作是民政、公安、残联和卫生机构的工作职责之一，但是目前缺乏有效的激励和监督机制，造成了部门间(卫生、公安、残联、民政等)合作不够紧密。现在主要通过改善工作方法和良好的交际能力，并与民政、公安、残联等部门保持良好的协作关系。(7)通过“686项目”的实施，精防工作已经由以医院为中心的精神卫生服务模式转变为以医院为基础的社区服务模式。但存在医院的精神卫生服务人员直接进入社区为精神病患者服务的现象，未充分利用和发挥社区卫生服务机构的功能。

3.2 样本地区人力资源配置特点 相对于以往配置[12]，本配置标准有如下特征：(1)多学科、多部门团队协作。在精神卫生服务系统内部，由精神科医生、精神科护士、心理治疗师、社会工作者、职业治疗师各种专业人才互相协作组成服务团队，根据患者需要提供服务；在外部，精神卫生服务系统与其他社会职能部门(如公安、民政、残联等)、初级卫生保健部门(乡镇卫生院、村卫生室)等组成合作伙伴关系，最大限度地为患者提供最佳服务。(2)强调以患者为中心的服务理念和以社区为基础的服务模式。通过增加精神卫生服务的内容、种类和数量以提高服务的可及性。给患者提供服务时关注的不仅是患者的精神症状，还关注患者作为个人的需求，让患者在社区中不仅得到精神疾病的治疗，还得到社交技巧和生活照顾等方面的康复训练，使得患者能够最终回归社会，重新获得正常人的生活。(3)在缺乏市、县级精神卫生医疗机构的情况下由省级替代其职能以提供医院社区一体化的服务。

研究的不足之处：研究样本地为河北省中部的清苑县，虽具有一定代表性，但仍不足以全面反映中部农村地区精神疾病管理治疗体系的建设，因此在推广人力资源配置标准时具有一定的局限性，可根据当地的具体情况进行适宜调整。且本研究调查问卷未进行信效度分析和一致性检验，有待今后行进一步研究。

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