朱岫芳，康 凯

肾实质性高血压是指由各种肾实质疾病引起的高血压，其病情、心血管并发症等均较原发性高血压严重，特别是其会危害肾脏，加速肾实质病变的进展，形成恶性循环，故预后较差、生存期短[1-2]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅰ型受体(AT1)拮抗剂(ARB)具有降低血压和保护肾功能的双重特点，以前者使用较早、较多。然而，因肾实质性高血压较为顽固，使用单一药物效果常不理想；再者ACEI可减少缓激肽降解，随用药量的增加，降解效果越来越明显，过多的缓激肽常引发刺激性干咳、血管神经性水肿等，患者常难以耐受。ARB则不影响缓激肽降解[3-4]。理论上推测将ACEI与ARB合用可互补协同、增强疗效。然而，近年来较多病例的大型临床试验结果并未能观察到联合用药的益处，相反，却发现不良反应发生率的增加[5]。本研究旨在观察ACEI和ARB联合治疗肾实质性高血压的疗效和不良反应，为肾实质性高血压探求最佳用药方案提供循证依据。

1 资料与方法

表1 两组患者治疗前后观察指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；SBP=收缩压，DBP=舒张压

1.1 一般资料 选择2009年1月—2012年12月在康达医院住院及门诊治疗的肾实质性高血压患者97例，其中男53例，女44例；年龄23～67岁，平均(37.4±15.3)岁；糖尿病肾病37例，慢性肾小球肾炎21例，慢性肾盂肾炎18例，狼疮性肾炎17例，紫癜性肾炎4例。患者均符合肾实质性高血压的诊断标准[1]，有慢性肾脏病病史，均签署知情同意书。排除标准：血肌酐≥265 μmol/L；合并严重的心、肝、脑或造血系统等并发症；已接受透析疗法或肾移植；原发性高血压病；肾动脉狭窄等肾血管性高血压以及嗜铬细胞瘤等继发性高血压；哺乳和妊娠期妇女；不愿意合作者。退出标准：在治疗过程中，收缩压(SBP)>160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压(DBP)>110 mm Hg；血肌酐上升>30%；血钾>5.5 mmol/L；咳嗽剧烈不能忍受。

1.2 服药方法 两组患者均停用对尿蛋白及血压有影响的其他药物，对照组口服贝那普利(10 mg/片，北京诺华制药有限公司)10 mg，1次/d，早晨服用；治疗组在对照组基础上加服氯沙坦(50 mg/片，杭州默沙东制药有限公司)50 mg，1次/d，晚上服用。12周为1个疗程。

1.3 观察指标及检测方法 于治疗前后检测两组患者SBP、DBP、24 h尿蛋白、血肌酐、血尿酸等，并观察不良反应发生情况。于检测日清晨空腹抽取肘静脉血10 ml，嘱患者7:00(或其他时间点)将第一次尿液排净，收集其后的每次尿液置于加入防腐剂甲苯的留尿容器内，直至次日7:00(或同前时间点)排出的末次尿液，计算总尿量。采用HTACHI7020全自动生化分析仪，以苦味酸速率法检测血肌酐浓度，尿酸酶-过氧化物酶偶联法检测血尿酸浓度，肌酐比值法计算24 h尿蛋白含量。

1.4 降压疗效评价标准 显效：血压降至130/80 mm Hg以下，或SBP下降≥30 mm Hg或DBP下降≥20 mm Hg；有效：血压未降至130/80 mm Hg以下，但SBP下降15～20 mm Hg或DBP下降10～19 mm Hg；无效：未达到上述标准。

2 结果

2.1 两组观察指标比较 治疗前，两组SBP、DBP、24 h尿蛋白、血肌酐、血尿酸比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组SBP、DBP、24 h尿蛋白、血尿酸均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组血肌酐比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组降压疗效比较 治疗组降压疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=1.996，P<0.05，见表2)。

2.3 两组不良反应发生情况 对照组不良反应发生率为23.8%(10/42)，治疗组为14.5%(8/55)；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.212，P>0.05，见表3)。两组患者均未发生因血钾>5.5 mmol/L、血肌酐上升>30%、咳嗽剧烈不能忍受等严重不良反应而退出治疗。

表2 两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

组别例数显效有效无效对照组4218(42 9)14(33 3)10(23 8)治疗组5533(60 0)17(30 9) 5(9 1)

表3 两组患者不良反应发生情况比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups

组别例数咳嗽头痛、头晕腹痛感觉异常对照组424(9 5)2(4 8)1(2 4)3(7 1)治疗组552(3 6)3(5 5)1(1 8)2(3 6)

3 讨论

ACEI与ARB联合治疗肾实质性高血压，两类药物均通过影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)而起效，但两者具体的作用环节不同，药理效应既有相似也有差别。ACEI主要通过抑制ACE的基本作用，减少 AngⅡ生成，降低外周血管阻力而使血压降低；然而，如果单独应用ACEI，因为ACE活性被抑制，于是通过人体心脏和血管组织中的糜酶等旁路途径以及肾素释放增多等方式仍可持续产生AngⅡ而削弱ACEI的疗效。ARB则通过拮抗AT1受体而起效，其阻断AngⅡ的作用较ACEI更完全。ACEI因抑制AngⅡ生成而舒张肾脏出球小动脉，降低肾小球囊内压，增加肾血流，并降低肾小球基底膜的通透性，减少尿蛋白的排泄，直接抑制肾小管间质纤维化和肾小球损伤，保护肾功能，此肾脏保护作用与降压作用无关。故ACEI和ARB合用能从不同角度发挥协同作用，使残存肾组织的进展性损伤延缓。循证医学证据表明，其具有依赖于和独立于降压作用的心血管和肾脏的获益性[5-10]。

本研究结果显示，治疗组降压疗效优于对照组；两组患者治疗后SBP、DBP、24 h尿蛋白、血肌酐、血尿酸与治疗前比较，均明显下降；治疗后治疗组SBP、DBP、24 h尿蛋白、血尿酸低于对照组，而两组间血肌酐水平无差异；两组不良反应发生率比较无差异，且两组均无因不良反应严重而退出治疗者。表明氯沙坦联合贝那普利治疗肾实质性高血压较单用贝那普利的降压疗效显著增强，同时能明显减少24 h尿蛋白、血尿酸水平。两种药物联合后独立于降压作用之外的显著减少24 h尿蛋白的效应，是一些能强效降压的降压药物所不具有的特点。近年来，尿蛋白除作为心血管及肾脏预后的危险性预测指标外，其也正在作为临床治疗的靶目标，并主张联合用药以更好地达标[11-12]。已有研究证实，ACEI与ARB联用降低尿蛋白效果更明显、肾脏保护效应更好，且不增加高钾血症的风险[13-17]，本研究结果也证实了这一点。但本研究存在一定的不足之处，如观察时间较短、样本量不大、未涉及患者病程，故该方案的疗效和安全性均有待更多研究进一步证实。

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