蒋 祎，刘亚兰，李西同，邓 晶，汪 洋，钟晓妮

卫生服务可及性是衡量与评价卫生服务系统公平性、效率和质量的主要指标[1]。虽然近年来我国卫生服务的可及性问题已得到显著改善，然而在农村地区作为具有公益性的急救医疗服务可及性的问题并未得到妥善解决，城乡差距仍然较大。在公益性视角下如何提高农村急救医疗服务可及性，缩小城乡差距？这一问题能否解决成为了评价急救医疗服务可及性的重要指标[2]。

本研究所涉及的急救医疗既包括急诊也包括急救，既包括院前急救也包括院内急救；农村急救医疗机构包括农村地区急救分中心、急救站、含有急诊科的医院和乡镇卫生院。重庆市大部分区、县实行依托式急救医疗服务模式，因而在服务机构、人力资源、设施设备方面均无法做出明确区分。本研究旨在通过分析重庆市急救医疗服务可及性的城乡差距，从而在公益性视角下提出可行性意见，为缩小城乡差距提供参考建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据地理位置和经济发展水平，于2013年4月对重庆市急救医疗机构分布及患者到达医疗机构的时间[3-7]进行调查，同时根据地理位置和经济发展水平选择A区(经济水平较高，位于都市功能核心区，农村地域范围小)、B区(经济水平中等，位于渝东北生态涵养发展区，农村地域范围广)、C区(经济水平较低，位于渝东南生态保护发展区，农村地域范围广)，对样本区所有二级以上含急诊科的医疗机构进行调查。

重庆市基本地理、人口信息来源于2012年重庆市统计年鉴，重庆市急救医疗机构分布的数据来源于2012年重庆市卫生统计年鉴，住户到最近医疗点的时间数据来源于2013年国家第五次卫生服务调查。

1.2 调查方法 采用自制的调查问卷对样本区二级以上的医疗机构急诊科负责人进行急救医疗资源问卷调查，调查内容主要包括人力资源(医务人员数量、年龄及从事急诊工作的时间等)和设施设备(急诊科床位和救护车急救设备等)配置情况。

1.3 质量控制 问卷通过预调查和修改完善后正式使用，每份问卷均由同一名调查员以面对面询问的方式完成。

1.4 统计学方法 采用Excel表专人录入数据，采用SPSS 16.0软件进行描述性分析。

2 结果

2.1 重庆市急救医疗机构分布 截至2013年6月，重庆市急救医疗体系由1个中心(重庆市急救医疗中心)、6个分中心、25个急救站和95家网点医院(包括二级和三级)组成，但分布不合理。经济水平最高的都市功能核心区每10万人拥有急救医疗机构1.333所，而经济较落后的渝东南生态保护发展区每10万人仅拥有急救医疗机构0.271所(见表1)。

2.2 患者到达医疗机构的时间构成 都市功能核心区、都市功能拓展区、城市发展新区的患者在<10 min、10～20 min到达医疗机构的比例居前三位，而渝东北生态涵养发展区、渝东南生态保护发展区的患者在>30 min到达医疗机构的比例居前两位(见表2)。

2.3 调查区域急救医疗服务机构人力资源情况 A、B、C区分别有二级以上含急诊科的医疗机构9、6、3所。

2.3.1 二级以上医院急诊科医生、护士数量 A区急诊科医生98例，护士123例，分别为0.137人/千人、0.186人/千人；B区急诊科医生45例，护士70例，分别为0.027人/千人、0.042人/千人；C区急诊科医生24例，护士71例，分别为0.048人/千人、0.141人/千人。

表1 重庆市各功能区急救医疗机构分布情况

Table1 The distribution of emergency service institutions in each functional area of Chongqing

区域划分急救中心急救分中心急救站急诊科每10万人拥有机构数(1/10万)都市功能核心区(6区)100461 333都市功能拓展区(3区)010130 570城市发展新区(14区)0310170 241渝东北生态涵养发展区(11区)0110150 237渝东南生态保护发展区(6区)01540 271

表2 重庆市各功能区患者到达医疗机构的时间构成〔n(%)〕

Table2 The time of patients getting to health institutions in each functional area of Chongqing

区域划分例数时间(min)<10 10～20 21～30 >30都市功能核心区960377(39 3)378(39 4)117(12 2)88(9 1)都市功能拓展区360163(45 3)150(41 7)35(9 7)12(3 3)城市发展新区900359(39 9)320(35 6)69(7 6)152(16 9)渝东北生态涵养发展区1320415(31 4)400(30 3)162(12 3)343(26 0)渝东南生态保护发展区420128(30 5)140(33 3)48(11 4)104(24 8)

2.3.2 二级以上医院急诊科医务人员年龄和从事急救工作时间构成 A区急诊科医务人员年龄<34岁128例(55.2%)，>35岁104例(44.8%)；从事急诊工作时间<2年46例(19.8%)，2～5年72例(31.0%)，5～10年75例(32.3%)，>10年39例(16.8%)。B区急诊科医务人员年龄<34岁80例(67.8%)，>35岁38例(32.2%)；从事急诊工作时间<2年29例(24.6%)，2～5年46例(39.0%)，5～10年29例(24.6%)，>10年14例(11.8%)。C区急诊科医务人员<34岁78例(78.8%)，>35岁21例(21.2%)；从事急诊工作时间<2年27例(27.3%)，2～5年44例(44.4%)，5～10年21例(21.2%)，>10年7例(7.1%)。

2.4 调查区域急救医疗服务机构设施设备情况

2.4.1 二级以上医院急诊科床位配置 二级以上医院急诊科床位设置情况见表3。

表3 二级以上医院急诊科床位配置(张)

2.4.2 二级以上医院救护车急救设备配置 二级以上医院救护车急救设备配置情况见表4。

3 讨论

3.1 急救医疗机构数量与分布的城乡差距 一方面，城市地区二级以上医疗机构分布集中，存在急救医疗资源闲置，医疗机构间竞争压力大问题；另一方面，在经济条件相对较差、交通不便的农村地区，急救医疗资源却不能完全满足居民需求。本研究结果显示，都市功能核心区每10万人拥有急救医疗机构1.333所，渝东南生态保护发展区每10万人仅拥有急救医疗机构0.271所；都市功能核心区的患者在<10 min到达医疗机构的比例居第二位，而渝东南生态保护发展区的患者在<10 min到达医疗机构的比例居第五位。尽管扩大医疗机构覆盖面的工作已经完成，但是由于基层卫生人员的急救能力有限，急救医疗服务还远未实现真正的“可及”。

3.2 急救人力资源的城乡差距

3.2.1 急救医务人员数量方面 根据需求量配置法[8]，A、B、C区医生的实际人数与所需人数之比分别为58.98%～61.44%、41.15%～42.86%、31.15%～32.45%；护士实际人数与所需人数之比分别为62.35%～64.95%、33.96%～35.37%、35.97%～37.46%，人数明显不足。除此之外，担架员不足问题突出，在18所医院中有5所(28%)没有配备担架员，加重了医务人员的工作负担。

3.2.2 急救医务人员服务能力方面 急救医务人员普遍存在职称低、年轻化、从事急救工作时间不长、缺乏培训的问题。原因在于：一是大多数二级医院的急诊科本身成立时间不长，工作条件差，从事急救的医务人员任务重、医疗风险高，年资高的医生不愿意在急诊科工作；二是医务人员没有更多的时间从事研究，因而晋升职称困难；三是经济效益不如其他科室，待遇低且大多数没有额外补贴；四是人员编制问题，效益差的科室编制少，限制了医护人员从事急救工作的意愿。

3.3 急救医疗机构设施设备的城乡差距

3.3.1 急救医疗机构床位配置方面 急诊科建制的最佳方案是急诊病房、急诊手术室、急诊ICU一体化[9]。然而，在18所医院中，有13所没有住院病床，10所医院监护抢救床比例低于普通急救床位25%的要求[10]。对于病情严重的高血压心脏病、急性心肌梗死、重大车祸等患者，在缺乏急救抢救床位、没有急诊ICU的情况下，转到其他科室的过程可能会延长抢救时间，增加死亡的危险性。

3.3.2 急救车设备配置方面 各区急救车配置自动除颤仪每10万人不到1台。其中，18所医院中有11所(61%)救护车上没有车载通讯系统，通讯设备的缺乏将直接影响在特殊大型突发事件救护中信息的通畅。

4 建议

4.1 尽快采取措施提高农村医务人员的急救能力 第一，提高农村医务人员的培训意愿，乡镇卫生院承担着繁重的公共卫生服务任务和基本医疗任务，医务人员除完成必须的工作外，已经很难再有时间和精力参加培训；同时，卫生院和医务人员的绩效工资制度在设计上的不合理抑制了基本医疗的发展，也使医务人员由于担心无法完成绩效考核而缺乏离岗培训以提高急救服务能力的意愿。因此，完善乡镇卫生院的人力资源管理制度是提高急救培训意愿的根本途径，应当在医务人员离岗培训期间不进行绩效考核，由国家支付工资[11]。第二，加大培训力度，将培训成果切实用于工作实践[12]。每年县级医院会对乡镇卫生院、乡村医生进行专题培训，但培训通常是在8～10个不同专题的讲座中设定一个急救讲座，大多数医生均没有接受过系统的急救培训，更缺乏实战演练。应当由国家对乡镇卫生院医生提供在县级医院急救机构的轮训，并由乡镇卫生院对培训后的效果进行一年以内的追踪评估以促进技术转化。

表4 二级以上医院救护车急救设备配置〔台(1/10万)〕

4.2 切实发挥乡镇卫生院急救车的救护功能 在重庆市急救医疗网点已基本覆盖的情况下，使居民能够迅速到达医疗机构的最佳途径是使用急救车，但乡镇卫生院急救车的使用并未达到其预期目的。分析原因为：(1)患者方面，急救车费用属于自付费，不能由医保报销，降低了居民使用急救车的意愿，特别是对于收入较低的农村居民更是如此；(2)医院方面，医务人员缺乏在运输途中实施急救的意识和技术，甚至在缺少医生、司机的情况下，急救车根本无法提供服务[13]。从急救医疗的公益性来看，世界各国普遍将救护车费用纳入医疗保险，而我国的大多数省份采用的是不报销制度，也有一些省份实行的是部分报销。对于事关生命的救护车费用，应将其纳入医保[14]。同时，卫生行政机关应当为乡镇卫生院的司机设置两个编制、并配备一个担架员，由国家承担工资，这样才能真正发挥急救车的救护功能。

4.3 完善急救医疗必备设备的配置、促进新设备使用 首先，指挥中心、急诊科、救护车必须配备专用的通讯设备，否则将直接影响急救中信息的通畅，特别是在山区。其次，根据急救(或急诊)利用的疾病谱，尽快在医疗机构和救护车上补充心脑血管突发疾病、机动车辆交通事故、意外中毒处理必备的呼吸机、除颤仪、心电图机等。对于目前已经配置新设备的少数乡镇卫生院，必须提高设备使用率，避免因为不会使用新设备使其成为闲置品。卫生行政机关应当考虑承担新设备的维修费用和使用培训费用，因为对于自主支配资金非常有限的乡镇卫生院来说，这两笔费用难以支出。

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