孙龙凤，谭 伟，王爱平

机械通气病人由于人工气道的建立，口咽部分泌物不能正常吞咽，大多积聚在气囊上方口咽部，随着病人的呼吸运动和重力的作用部分分泌物进入下呼吸道，可导致呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的发生[1]。美国急救护理组织建议口咽部吸引应至少4 h进行1次[2]，我国没有相关规定，常规方法是在病人口咽部有可视分泌物才进行吸引，可视分泌物指口腔有痰液从口角溢出或床旁听到痰鸣音。2012年1月—12月我院内科重症监护室（MICU）对经口行人工气道机械通气病人实施2 h吸引及有可视分泌物时进行口咽部吸引，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年1月—2012年12月在中国医科大学附属第一医院内科重症监护室住院的病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②经口气管插管行机械通气治疗满24 h；③气管插管型号为7.5号；④使用PB840呼吸机，采用间歇指令通气或辅助控制通气模式；⑤MR850湿化系统。共收集病例52例，其中男46例，女6例，年龄（73.54±7.98）岁。吸入性肺炎13例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）14例，脑梗死7例，重症肺炎12例，支气管哮喘4例，肺源性心脏病2例。急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分[3]（12.11±3.82）分，体重指数（BMI）为（24.06±2.52）kg／m2，Ramsay评分[4]为（3.12±2.67）分。将52例病人按照随机数字表分为试验组26例和对照组26例，两组病人在性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分、Ramsay评分、疾病分布等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 口咽部分泌物的吸引方法 两组病人常规护理：①开放式一次性无菌吸痰管12FR（广东百合医疗科技有限公司）；②吸引管经口插入深度10 cm～15 cm后连接吸引管与负压吸引系统，吸引压力为40 mm Hg～50 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），吸引时间＜15 s；③病人床头抬高30°；④空肠营养使用20 mL／h～50 mL／h营养泵泵入，750 mL／d；⑤2 h翻身、叩背1次。操作者为毕业5年的重症专科护士。对照组在口咽部有可视分泌物时给予口咽部吸引；试验组除在有可视分泌物时给予口咽部吸引外，2 h还进行定时口咽部吸引。

1.2.2 观察指标 ①统计每次口咽部分泌物吸引量、每日口咽部分泌物吸引次数及日总吸引量；②每日07：00检查病人血常规、动脉血气分析，2 d行床旁X线胸片检查1次，入院当日及研究期间2 d经人工气道抽吸留取痰液标本1次，查痰培养加药敏；③主管医生及研究者本人结合病人的临床症状及各项检查结果，每日上午共同判断是否有呼吸机相关性肺炎的发生，并记录发生的时间和日期；④记录两组病人ICU时间和住院病死率。

1.2.3 统计学方法 用SPSS17.0统计软件进行统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组口咽部吸引量及VAP发生情况比较（见表1）

表1 两组口咽部吸引量及VAP发生情况比较

2.2 两组病人ICU住院时间和机械通气时间比较 机械通气时间：试验组为（124.78±28.09）h，对照组为（138.89±29.41）h，两组比较差异有统计学意义（t＝－4.231，P＜0.05）；ICU 住院时间：试验组为（183.69±18.94）h，对照组为（246.71±19.34）h，两组比较差异有统计学意义（t＝－3.478，P＜0.05）。

3 讨论

VAP是ICU机械通气病人的常见并发症，造成病人撤机困难，住院时间延长，是重要的致死原因，其主要致病因素包括胃肠道滞留物的反流和口咽部定植菌的误吸、声门下区分泌物的误吸[1，5]。所以，防治VAP主要集中于阻断胃－肺途径和气囊上滞留物的清除，包括床头的抬高、口腔护理方式、肠内营养输注方式等方面[6]。就目前研究，声门下吸引是一种避免机械通气病人发生VAP的很好方式，但是，有报道显示声门下吸引的效果难以保证，如气囊压力降低时，声门下吸引变得困难，增加了误吸的风险，导致VAP的发生，所以护士应当重视口咽部吸引[7]。口咽部分泌物包括口腔唾液和胃反流物[8]，正常情况下，唾液分泌量为0.5 mL／min[9]。美国急救护理组织建议至少4 h进行口咽部吸引1次，但吸引频率应该由病人口咽部分泌物量的水平来决定[2]。目前，虽然对于影响分泌物生成量的因素未完全知晓，但因为人工气道的留置带来的刺激、气道的湿化、入液量的增加、镇静药的使用、意识障碍等都会影响分泌物生成的量，可能导致分泌物量的增多[8]。本次研究中82.09%病人存在肺部疾病，81.79%病人有脑血管疾病或因镇静药的使用带来的意识改变，所有病人均为经口留置人工气道行机械通气，人工气道所带来的机械刺激以及意识障碍均可能提高病人的唾液分泌量，所以有必要增加吸引频次。本研究结果表明，每次吸引量、日吸引总量两组比较差异无统计学意义，每天吸引次数试验组多于对照组，可能与本组样本量少有关。另外，两组1周内VAP发生例数和机械通气时间以及住院时间对照组多于试验组（P＜0.05），说明在病人产生的总分泌物量一定的情况下，增加吸引次数会减少VAP的发生。即重症监护病房经口气管插管的机械通气病人应当提高口咽部吸引频率，应至少2 h进行口咽部吸引1次，或必要时增加吸引的频次，能够有效减少VAP的发生，缩短住院时长，从而减少病人经济负担，促进早日康复。

综上所述，尽管目前建议至少4 h进行1次口咽部吸引，但本研究中均为经口行气管插管的机械通气病人，认为大多数病人应至少2 h吸引1次，或经过评估进行频次更为多的口咽部吸引。基于分泌物量的多少来决定口咽部吸引的频次应该成为一个很好的评估手段，但影响口咽部分泌物量的因素还需进一步研究。

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