杨 佳，吕兆丰，王晓燕，黄 昊，李 珑，王 玉，陈世景

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽[1]，乡镇卫生院卫生人才是提供农村医疗卫生服务的主导力量，其卫生人才队伍的建设关系到我国农村卫生事业的可持续发展。当前乡镇卫生院卫生人才缺乏的问题是制约我国农村卫生服务发展的主要瓶颈。2009年国务院颁布的新医改方案提出，要加强基层医疗卫生队伍建设[2]。随后国家推动了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》、《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》、《关于建立全科医生制度的指导意见》等一系列文件的出台，为解决我国农村基层卫生人才建设与培养的问题指明了方向。本研究将通过实地研究，了解各地乡镇卫生院在新医改政策出台后，卫生人才队伍现状是否有所改善，新医改政策对于推动乡镇卫生院人才建设与培养起到了哪些作用，并提出乡镇卫生院卫生人才建设的策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年4—9月，综合考虑我国各地的经济发展水平、地理位置等特点，采用多阶段分层随机抽样的方法，从东、中、西部抽取北京、浙江、山西、安徽、贵州和云南6个省市，每个省按经济发展水平和地理位置分层抽取2个区县，并根据经济发展水平和地理位置选取一定有代表性的乡镇，累计共调查6个省市12个区县50个乡镇。

1.2 方法 采用自行设计的机构调查表、问卷和访谈提纲，对抽取的100名乡镇卫生院管理者和750名乡镇卫生院医务人员进行问卷调查，对13名区县卫生局管理者、11名乡镇卫生院管理者、11名乡镇卫生院医务人员进行个人深入访谈。

1.3 质量控制 通过调研前进行预调查，提高调研工具的可靠性；通过统一培训调查员，提高调查过程的一致性；对问卷进行二次核对和审核，提高调研的质量。

1.4 统计学方法 定量资料使用Epidata 3.0进行数据录入，采用SPSS 17.0进行统计分析。定性资料进行转录、分类、汇总，运用主题框架法进行内容分析，并结合访谈提纲进行描述性分析和解释性分析。

2 结果

2.1 乡镇卫生院卫生人才队伍数量 被调研6省市乡镇卫生院卫生人才队伍的平均数量具有地区差异，北京数量最多，其次为浙江、安徽、云南，而山西和贵州的人数最少。2007—2010年，6省市乡镇卫生院卫生人才平均数量上升，2009年以后，北京和浙江的乡镇卫生院卫生人才平均数量上升；山西和贵州2009年乡镇卫生院卫生人才平均数量增加，2010年没有变化，安徽和云南2010年平均数量略有减少。见表1。

从相对数量来看，2007—2010年被调研6省市每千农业人口乡镇卫生院卫生人才数仅有北京和浙江超过1人，其中北京高于全国水平，浙江和全国水平持平，山西、安徽、云南、贵州每千农业人口乡镇卫生院卫生人才数均不足1人，且低于全国水平。见表2。

表1 2007—2010年6省市乡镇卫生院卫生人才队伍平均数量(人)

Table1 The average numberof rural health care personnel in township hospital centers in 6 provinces from 2007 to 2010

年份北京浙江山西安徽贵州云南2007503920401724200858422040153020096149214419302010635221331927

表2 2007—2010年间6省市每千农业人口乡镇卫生院卫生人才队伍数(人)

Table2 The rural health care personnel number of per thousand rural population in township hospital centers in 6 provinces from 2007 to 2010

全国北京浙江山西安徽贵州云南20071 181 70 80 60 90 70 620081 221 90 90 60 50 60 720091 282 01 20 70 90 70 720101 301 91 30 70 70 80 6

注：全国数据来源于卫生部卫生统计年鉴

2.2 乡镇卫生院卫生人才队伍结构

2.2.1 年龄结构 从2007年和2010年被调研6省市乡镇卫生院卫生人才队伍的年龄结构来看，卫技人员年龄以26～35岁和36～45岁两个年龄段居多，但各省略有不同。北京、浙江、安徽25岁及以下的乡镇卫生院卫技人员比例在增加，而56岁及以上的人员比例在减少；山西和云南25岁及以下人员比例减少，56岁及以上的人员比例在增加。见表3。

2.2.2 学历构成 从2007年和2010年被调研6省市乡镇卫生院卫生人才队伍的总体学历变化来看，中专及以下学历人员的比例减少，拥有大专及以上学历人员的比例增加。2010年浙江有近70%的人员具有大专以上学历，北京、贵州和云南有60%左右的人员具有大专以上学历，山西和安徽有近40%左右的大专以上学历人员。但各省情况略有不同，北京、安徽、贵州乡镇卫生院拥有大专及以上学历人员的比例均呈上升；浙江拥有大专学历人员的比例增加；山西拥有本科学历人员的比例增加；云南拥有大专及本科学历人员的比例增加，研究生比例降低。从学历总体水平来看，拥有大专和中专及以下学历的人员仍然是被调研6省市乡镇卫生院卫生人员的主要力量。见表4。

2.2.3 职称构成 从2007年和2010年被调研6省市乡镇卫生院卫生人才队伍的总体职称变化来看，中高级职称人员的比例增加，初级和未评定职称人员的比例减少。从职称的总体水平来看，被调研6省市乡镇卫生院卫生人才的职称仍以初中级为主，且均存在一定比例的尚未评定职称人员。浙江、贵州、云南3省有近60%的卫生人员为初级职称；山西省和北京有近一半的初级职称。中级职称以山西居多，占20%左右；其次为北京和云南省，占15%左右；浙江、安徽约占10%左右；贵州最低。各省市均存在一定比例的尚未评定职称的卫技人员，最高的贵州达30%左右，最低的北京也达16%左右。见表5。

2.3 乡镇卫生院卫生人才队伍执业情况 从2007年和2010年被调研6省市乡镇卫生院卫生人才队伍的执业资质变化来看，除北京、安徽和云南乡镇卫生院中执业(助理)医师比例上升外，其他各省市均有一定的下降。另外调研各地乡镇卫生院获得资质的比例也有较大的差异，安徽执业化比例50%以上，北京、浙江、山西和贵州接近50%，而云南不足40%。见表6。

2.4 乡镇卫生院卫生人才队伍培训情况 从2007年和2010年被调研6省市乡镇卫生院卫生人才队伍的培训和进修情况比较来看，各省市均有显著的增长，但是从数量上来看，北京的培训和进修情况明显高出其他省市。见表7。

3 讨论

3.1 乡镇卫生院卫生人才队伍数量呈现增加态势，但地区间仍有差异 调研发现，在2007年到2010年四年间，调研6省市乡镇卫生院卫生人才无论是绝对数量还是相对数量均呈现上升的趋势，特别是2009年新医改政策出台后，大多数地区的乡镇卫生院卫生人才数量上升趋势明显，仅有安徽和云南2010年乡镇卫生院卫生人才数量略有减少。

表3 2007年和2010年6省市乡镇卫生院卫生人才队伍年龄构成〔n(%)〕

表4 2007年和2010年6省市乡镇卫生院卫生人才队伍学历构成〔n(%)〕

表5 2007年和2010年6省市乡镇卫生院卫生人才队伍职称构成〔n(%)〕

表6 6省市2007年乡镇卫生院卫生人才队伍执业人数及百分比〔n(%)〕

注：括号内数字指占卫技人员总数的百分比

表7 2007年和2010年6省市乡镇卫生院卫生人员培训和进修情况

从分布来看，6省市乡镇卫生院卫生人才数量呈现一定的地区差异性，经济发展较快的东部沿海地带北京和浙江数量最多，每个乡镇卫生院平均有50人以上；其次为中部地带的安徽和西部地带的云南；最少的是中部地带的山西和西部地带的贵州，每个乡镇卫生院平均仅有20人左右。此外每千农业人口乡镇卫生院卫生人才数除北京高于全国水平、浙江和全国水平持平外，其余4省均低于全国水平。新医改政策虽然对各地乡镇卫生院卫生人才数量的增长起到了一定的推动作用，但各省市乡镇卫生院卫生人才仍存在数量不足、分布不均衡，不能满足农村居民日益增长的卫生服务需求的问题。

3.2 乡镇卫生院卫生人才队伍学历水平逐步提升，但仍缺乏高学历卫生人才 通过对2007年和2010年的数据比较发现，被调研的乡镇卫生院卫生人才平均学历水平在医改后有了较大的提升，中专及以下学历人员的比例明显减少，大专及以上学历人员的比例增加。但各地乡镇卫生院仍以大专、中专及以下学历的人员为主，虽然浙江本科生比例已达1/4，部分地区已有研究生学历，但总体来看，各地本科学历人员所占比例较少，研究生学历更是寥寥数几。乡镇卫生院人才队伍的整体学历水平仍然有待进一步提高。如山西省运城市盐湖区某卫生院院长谈到“我们医院医生低学历较多，高学历较少，需要补充高学历。”访谈结果也显示，一些地区的乡镇卫生院卫生人员中还有一些卫校毕业的人员、甚至还有一些人员是当年的赤脚医生。由于乡镇卫生院卫生人才队伍的素质不高，在一定程度上影响了农村基层医疗卫生队伍的服务质量和水平。

3.3 乡镇卫生院人才队伍职称水平不断提高，但职称晋升空间仍受限制 对2007年和2010年2年数据进行比较，被调研6省市乡镇卫生院卫生人才队伍中高级职称人员的比例在逐步增加，初级和未评定职称人员的比例在逐步减少。但从职称的总体水平来看，各省市乡镇卫生院卫生人员的职称仍然以初中级为主，除北京和安徽分别有部分正高职称外，其他省高级职称所占比例不足5%。此数据同发改委等部委2010年出台的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中谈到的目前社区卫生服务中心卫生技术人员高级职称人员不足4%[3]相吻合。访谈中北京市大兴区某乡镇卫生院院长也谈到“目前职称结构也不太合理：初级多，高级少，高精尖人才很少”。各省市乡镇卫生院存在的高级职称人员缺乏的问题，在一定程度上可以说是医务人员晋升高级职称难的问题。北京市在2006年《北京市农村卫生专业技术人员高级专业技术资格评审办法》要求申报副主任医师、主任医师资格人员须具备相应类别的执业医师资格。在晋升高级职称时，除了年限的限制外，还有论文的要求，对于在农村基层工作的医务人员来说是一个挑战。同时，还有乡镇卫生院高级职称的名额有限、存在领导占位等原因。由于乡镇卫生院医务人员存在职称晋升难的问题，使其职业发展空间受到限制。

3.4 乡镇卫生院卫生人才执业资质获取情况没有明显改善，执业化进程缓慢 对2007年和2010年2年数据进行分析发现，被调研6省市乡镇卫生院卫生人才队伍的执业资质获取情况并没有出现明显改善，仅有北京、安徽和云南乡镇卫生院中执业(助理)医师的比例呈现上升趋势，其他各省市均有一定的下降。各地乡镇卫生院人员资质现状也有较大的差异，安徽、北京、浙江、山西和贵州有近一半的人员具有执业资格，云南具有执业资格的人员不足40%。分析目前各省市乡镇卫生院卫生人员执业化进展缓慢的原因，一方面同新医改后要求新聘用的高校医学毕业生应当按照国家规定参加全科医生规范化培训后才能参加执业(助理)医师的考试，在一定程度上延缓了执业化的进程有关。另一方面，乡镇卫生院卫生人员执业(助理)医师资格考试的难度过大，考试内容和实际工作脱节，也使得一部分卫生人员无法通过考试。正如贵州省某县卫生局副局长所说：“现在大专毕业要考执助，考执助之后职称才是医士，但考试的通过率相当低。”

3.5 乡镇卫生院卫生人才继续教育明显提高，地区间差异有待缩小 卫生部2009年出台的《关于加强卫生人才队伍建设的意见》和发改委等六部委2010年出台的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》均提出，要进一步加强农村卫生人员在职在岗培训，对农村乡镇卫生院在职在岗卫生人员每5年进行全员岗位培训一次；建立农村卫生技术人员定期进修学习制度，每年要有1名乡镇卫生院技术骨干人员到县级以上医疗卫生机构进修；用3年时间，培训乡镇卫生院医疗卫生人员36万人次。并提出将培训结果作为岗位聘任与年度考核、职称晋升的重要依据[3-4]。2007年和2010年的进修培训数据比较可见，新医改政策对于推进乡镇卫生院卫生人才的继续教育起到了积极的作用，新医改后继续教育情况得到了明显的提高。但现有继续教育地区差异较大，北京明显高于其他省市，因此，要缩小地区间的差距是下一步工作的重点。

4 建议

总体看来，2009年我国新一轮医药体制改革启动以来，一系列关于基层卫生人才建设与培养政策文件的出台对于推动我国乡镇卫生院人才队伍建设起到了积极的作用，乡镇卫生院卫生人才队伍从数量、质量上都得到了一定程度的改善，人员结构和分布得到了一定的优化，接受继续教育情况也有所改善。尹爱田等[5]于2012年提出只有建立与农村卫生服务相适应的基层卫生人才培养机制，才能在保证人才数量与质量的同时从根本上解决基层卫生人才队伍建设的结构性矛盾。因此，加强基层卫生人才的培养，是提高乡镇卫生院人才队伍数量与质量，缓解基层卫生人才匮乏的重要举措。为了进一步加强乡镇卫生院卫生人才队伍的建设，本研究从人才培养的视角出发，提出如下对策与建议。

4.1 加快基层卫生人才的培养，实现多途径的全科医学人才培养策略 虽然乡镇卫生院目前的人才队伍数量在逐步增长，但依然面临着人才不足，地区差异明显的现状。因此，首要的任务是加快乡镇卫生院人才的培养。2010年国家发展和改革委员会、卫生部、中央机构编制委员会办公室、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合颁布的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，提出要“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设”，并制定了“从2010年开始，3年内培养6万名全科医生，到2020年培养30万名全科医生” 的目标[3]。国务院2011年颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发[2011]23号)指出，全科医师是居民健康的“守门人”，提出到2020年，我国将初步建立起全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求的目标[6]。国家充分认识到全科医学人才培养对于农村基层卫生工作的重要性，但是从目前全科医生人才培养的现状来看，仅有为数不多的医学院校开展了基层培养全科医生的教育课程。如首都医科大学建立了辐射京东、京北、京南乡镇卫生院的农村医学人才培养临床教学基地，面向北京市6个郊区县农村户籍考生招收“临床医学专业专科山区定向班”。江苏省从2009年开始，采用“定点招生、定向培养、协议就业”的方式，利用南京医科大学等优质高等医学教育资源作为定点培养学校，该省培养具有大专学历的农村卫生人才[7]。全科医生培养总量不足，全科医生培养计划的实现任重道远。

目前，全科医学尚未列入教育部本科生和研究生培养的专业(学科)目录，没有专业和学科的建制，在卫生人才培养过程中也就无法招收全科医学专业的学生，不能满足乡镇卫生院卫生人才培养的需求。医学教育的专业设置，有待根据国家行政部门的有关政策和居民的健康需求做出相应调整和完善。在临床医学一级学科下，研究探索增设全科医学二级学科[3]，并将全科医学专业设置为本科专业。同时，高等医学院校要积极肩负起为基层培养全科医学人才的使命。一方面通过正规医学学历教育，也就是通过国家订单定向免费培养医学生的形式培养全科医生；一方面通过转岗培训途径培养全科医生，即对在职人员进行全科医学转岗培训，以提升其基本医疗和公共卫生服务能力。

4.2 转变乡镇卫生院卫生人才培养理念，逐步提升学历水平 乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，对于农村居民健康的维系起着重要的作用。当前我国乡镇卫生院卫生人才学历水平不高的现状影响了农村基层医疗卫生队伍的服务质量和水平。调查结果显示山西、安徽乡镇卫生院医务人员以中专及以下居多，占60%以上。北京、浙江、贵州和云南乡镇卫生院医务人员以大专为主，占43%以上。提高乡镇卫生院医务人员的学历水平是当前乡镇卫生院人才培养的重点。一方面需要通过毕业后教育阶段的培训逐步提高现有乡镇卫生院卫生人才的学历水平。发改委等部委于2010年《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中，提出通过各种形式和类型的面向成人的高等教育，力争经过5～10年的努力，使基层医疗卫生人员的学历层次得到较大提升。鼓励乡镇卫生院具有卫生类执业资格从业人员，参加成人高等教育。鼓励在基层工作的已取得卫生类执业资格的医学中专毕业生通过成人高等教育，取得大专学历[3]。另一方面，从长远来看，提升乡镇卫生院卫生人才的学历水平更重要的是要加大对卫生人才的培养力度。目前在国家发改委等五部委于2010年发布的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》中提出，实行免费教育的医学生分为5年制本科和3年制专科两种，3年制专科主要面向乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构[8]。通过学历教育和毕业后教育双管齐下是逐步提升乡镇卫生院卫生人才队伍的学历水平的有效途径。

4.3 改革乡镇卫生院卫生人才职称晋升体系和执业资质考试制度 目前我国乡镇卫生院卫生人才的职称晋升制度依然参照中央职称改革工作领导小组1986年颁布的《卫生技术人员职务试行条例》，该条例规定医疗、预防、保健人员的职称分为主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师和医士五级。但在晋升主治以上医师职称中，除了规定掌握一定的知识、技能，具有一定的学历水平和从业年限外，同时还对科研能力提出了一定的要求[9]。对于乡镇卫生院卫生人员来说，重要的在于其知识和技能水平的提高，对于其科研能力的要求似乎不太切合实际情况。卫生部2009年颁布的《关于加强卫生人才队伍建设的意见》提出，“以业绩、能力为主的原则，对在农村基层工作的医务人员，在职称晋升等方面给予适当鼓励和政策倾斜[4]”。该文件为农村基层工作的医务人员在职称晋升方面指明了方向，但尚需进一步出台实施细则。同时，在职称晋升比例上，应给予一定的政策倾斜，以提高对乡镇卫生院卫生人才的执业吸引力。

同时，卫生部2010年颁布的《关于开展乡镇执业助理医

师资格考试试点工作的通知》规定2010年在江西、贵州、云南和甘肃4省开展乡镇执业助理医师资格考试试点工作，该考试是在现行执业助理医师资格考试中增设的，与国家医师资格考试统一组织，单独命题，单独划定合格线，考试合格发给执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院执业[10]。该文件是对乡镇卫生院卫生人才执业资质考试的一种尝试，在试点取得一定效果后，应进一步在全国范围内推广。

4.4 创新乡镇卫生院卫生人才的继续教育模式，开展多种途径的继续教育 对于目前没有参加毕业后教育阶段培训的绝大多数基层卫生人员来讲，参加继续医学教育是提高医疗服务水平，实现终身接受教育的根本途径。国家对于提高基层卫生人才的知识水平和服务技能水平有着义不容辞的责任。一方面，要引导高等医学院校转变教育观念，逐步加大高校承担继续教育工作的比重，发挥其在医学终身教育的主力军作用。另一方面，进一步加强对县级医院以及城市二级甲等以上医院教学意识、教学能力的引导和培养，使这些医院成为培训乡镇卫生院医务人员的对口单位。同时，要充分利用各种卫生和教育资源、远程教育的技术优势，开展形式多样的继续医学教育活动。

1 卫生部等部委.乡镇卫生院管理办法(试行)[Z].卫农卫发[2011]61 号.

2 国务院.关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知[Z].国发[2009]12号.

3 发改委等六部委.以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划[Z].发改社会[2010]561号.

4 卫生部.关于加强卫生人才队伍建设的意见[Z].卫人发[2009]131号.

5 尹爱田，王文华，杨文燕.基于WHO卫生人力战略目标的我国农村卫生人才政策研究[J].中国卫生经济，2012，31(1):43-45.

6 国务院.关于建立全科医生制度的指导意见[Z].国发[2011]23号.

7 杨佳，吕兆丰，王晓燕等.北京市某区村卫生室的人力资源现状及发展对策[J].中国全科医学，2011，7(21):2424-2427.

8 国家发展改革委等五部委.关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见[Z].发改社会[2010]1198号.

9 中央职称改革工作领导小组.卫生技术人员职务试行条例[Z].职改字[1986]20号.

10 卫生部.关于开展乡镇执业助理医师资格考试试点工作的通知[Z].卫医政发[2010]33号.